蔡劲　刘生祥　张卫平　陶四青　卢仙球　薛蕾

超声心动图评价紫杉醇对肿瘤患者左心室收缩功能的影响

蔡劲刘生祥张卫平陶四青卢仙球薛蕾

目的探讨超声心动图组织运动二尖瓣环位移自动追踪技术（TMAD）评价紫杉醇对左心室收缩功能影响的价值。方法52例接受紫杉醇治疗的肿瘤患者，应用超声心动图检测化疗前后左心室舒张末期内径（LVEDd）、左心室舒张末期容积（LVEDV）、左心室收缩末期容积（LVESV）和左心室射血分数（LVEF），应用TMAD测量二尖瓣环6个位点的收缩期最大位移（Ds）。结果化疗后与化疗前相比，LVEDd、LVEDV、LVESV增加，差异均有统计学意义（均P＜0.05），LVEF减少，但差异无统计学意义（P＞0.05）。二尖瓣环6个位点Ds有不同程度减低，其中后间隔位点Ds减低显著（P＜0.05）。结论TMAD有助于评价肿瘤患者紫杉醇化疗后左心室收缩功能的变化。

左心室收缩功能；紫杉醇；超声心动图；二尖瓣环位移

近年来肿瘤预防治疗进展迅速，新辅助化疗作为主要治疗手段广泛应用于临床，在降低发病率及病死率方面均取得较大进展，但研究表明许多肿瘤幸存者发生心脏病的危险与肿瘤复发危险持平[1]。紫杉醇已成为治疗多种肿瘤的一线化疗药物，疗效肯定，但该药物的心脏毒性反应为其主要不良反应之一。常规超声心动图评估心肌损伤早期不敏感，心肌损伤早期左心室射血分数（LVEF）往往在正常范围，因此早期发现化疗药物所致心功能异常非常必要。组织运动二尖瓣环位移追踪技术（TMAD）是评价左心室功能的一种新方法。本研究旨在应用该技术检测紫杉醇对肿瘤患者左心室收缩功能的影响，为临床治疗提供依据，现报道如下。

1　资料和方法

1.1一般资料选择我院2010年7月至2014年12月完成新辅助化疗的住院肿瘤患者52例，其中男性23例，女性29例，年龄42～75（50.00±8.77）岁，均经病理诊断确诊，其中乳腺癌25例，非小细胞肺癌18例，食管癌9例。纳入标准：20～75岁，经病理诊断确诊为乳腺癌、非小细胞肺癌、食管癌、胃癌及血液病患者。排除标准：化疗前经病史、体格检查、X线检查、心电图、超声心动图及血液生化等检查确诊为高血压、心律失常、心肌炎、心肌病、冠心病、心脏瓣膜疾病、肺源性心脏病、糖尿病；化疗前、化疗期间及化疗后接受放射治疗的患者；有脑转移、呼吸道、泌尿系统及肝胆系统感染及肝肾功能不全的患者。本研究得到医院伦理委员会批准，所有患者自愿参加，签署知情同意书。

1.2方法

1.2.1治疗方案全部患者在化疗前接受血常规、生化、心肌酶谱、心电图、常规超声心动图和二尖瓣环组织运动超声心动图检查。在每次化疗前3～5d开始给予参麦注射液（四川升和药业有限公司生产，批号：1107107、1205112、1306102）30ml加入5%葡萄糖250ml或0.9%氯化钠250ml静脉滴注，1次/d，10～14d为1个疗程。在滴注参麦注射液后开始服用中药制剂（包括人参、麦冬、炙甘草、丹参、黄芪、大枣等），一直服用至全部化疗结束。化疗用药及方法：所有患者接受多西紫杉醇75～120mg/m2，静脉滴注，21d为1个周期，共6个周期。在第3个周期和第6个周期结束后2周内复查常规超声心动图和二尖瓣环组织运动超声心动图。

1.2.2检测方法应用美国PHILLIPS IU22彩色多普勒超声诊断仪，配S5-1心脏探头，频率为1-5MHz。采用QLab7.0组织运动瓣环位移分析软件。图像采集：受检者先进行常规超声心动图检查，取左侧卧位，同步记录胸导联心电图，待图像显示满意后，嘱患者呼气末屏气，分别采集连续的3～5个心尖四腔图、心尖两腔图、心尖左心室长轴图存入机器硬盘，以供回放分析。图像分析：分别描绘心尖四腔图、心尖两腔图的左心室舒张末期和收缩末期心内膜曲线，超声仪器自动以简化双平面Simpson法计算出LVEDV、LVESV、LVEF。启动QLab7.0软件，选取收缩期图像，在心尖四腔图、心尖二腔图、心尖左心室长轴图，将取样点分别置于左心室后间隔、侧壁、下壁、前壁、后壁、前间隔的二尖瓣环处，通过TMAD选项，软件自动生成以上两个取样点的同步位移曲线。在两条曲线上分别测量上述两个位点的收缩最大Ds,并计算6个位点的平均Ds。每一测量值均连续测量3个心动周期，取其平均数。所有超声图像资料均由同一人分析完成。重复性检验：随机抽取10例受检者，每例均选取标准心尖四腔观后间隔、侧壁，二腔观下壁、前壁处二尖瓣环，由2名超声医师独自脱机测量共40个位点Ds值，然后再由其中1名医师2周后重复测量上述各节段。

1.3统计学处理采用SPSS13.0统计软件，正态分布的计量资料以表示，患者化疗前后间常规超声心动图测量值和TMAD测量值的比较采用配对t检验。

2　结果

2.1患者化疗前后常规超声心动图参数比较见表1。

表1 患者化疗前后常规超声心动图参数比较

由表1可见，化疗中和化疗后LVEDd、LVEDV、LVESV较化疗前增加，差异均有统计学意义（均P＜0.05），而LVEF、E/A较化疗前略减低，但差异无统计学意义（P＞0.05）。

2.2患者化疗前后二尖瓣环运动的TMAD指标比较见表2。

由表2可见，化疗中、化疗后与化疗前相比较，左心室收缩期二尖瓣环位移在所有心室壁侧均有不同程度减低，而且随着化疗药物剂量增加逐渐减低，但差异均无统计学意义（P＞0.05），化疗后与化疗前比较，后间隔侧位移较明显（P＜0.05）。

2.3重复性检验结果二尖瓣环位移指标观察者内的变异范围为（3.6±1.9）%，观察者间的变异范围为（5.8±2.3）%。

表2 患者化疗前后二尖瓣环运动的TMAD指标比较（cm）

3　讨论

由于蒽环类化疗药物引起明显心脏损害，主要表现为充血性心力衰竭和（或）心肌病，多为不可逆[2-3]。目前临床应用包括紫杉醇等抗肿瘤药物进行新辅助化疗，主要治疗乳腺癌、卵巢癌、非小细胞肺癌、胃癌、胰腺癌、头颈部癌及黑色素瘤等。紫杉醇心脏毒性反应主要是窦性心动过缓、室性心动过速、房室传导阻滞、高血压、充血性心力衰竭等[4]，国内对紫杉醇的心律失常报道较多[5-6]，而该类药物对心功能的影响不甚清楚。

常规超声心动图因其具有无创、简便、可重复性的优势，临床上被应用于心脏结构和功能的评估。此项检查对心脏整体功能的评估主要靠LVEF和左心室缩短率。当心肌严重受损时腔室扩大，室壁变薄及LVEF减低，此时，心肌损害进展迅速，患者往往预后很差。另外，常规超声心动图要求图像质量高，其准确性受图像质量的影响。近年来，二尖瓣环运动指标作为评价左心室整体收缩功能的新方法越来越受到重视。DeCara等[7]研究表明应用二尖瓣位移来评价左心室整体收缩功能在临床具有可行性。Tsang等[8]应用TMAD技术与心脏磁共振测量LVEF值做对照，显示二尖瓣环运动指标与MRI测定的LVEF高度一致，在临床工作中简便、迅速、准确。TMAD技术是一种近几年开发的定量分析二尖瓣环运动指标的新技术，其通过观察二尖瓣环相对于心尖的运动而显示二尖瓣环的后间隔点、侧壁点、前壁点、下壁点、前间隔点及后壁点的位移。

本研究显示，肿瘤患者化疗中、化疗结束后常规超声心动图LVEDd、LVEDV、LVESV、LVEF及E/A与化疗前比较，差异均不显著。二尖瓣环6个位点运动随着化疗次数增加逐渐减弱，其中化疗后与化疗前比较，后间隔位点运动和6个位点运动均值减弱较明显。说明TMAD技术识别肿瘤患者化疗后左心室收缩功能比常规超声心动图可能更敏感，更准确。国内外研究报道，二尖瓣环运动指标监测与常规超声心动图LVEF和磁共振LVEF相关性好，且TMAD操作简单，无角度依赖，对图像质量差的患者也可获得准确的结果，能比较早期识别左心室收缩功能异常，可重复性好[8-10，14]。

紫杉醇引起心脏毒性的机制尚未阐明，可能与大量组胺释放有关，在动物实验中，刺激心脏组织的组胺受体可引起传导紊乱和心律失常。同时干扰心肌细胞多种代谢途径，生成大量自由基、过氧化脂质，由于心肌组织对其耐受性差，极易造成损害[4，11]。值得指出的是，本研究肿瘤患者接受化疗药物前就开始用中药预防治疗化疗药物的心脏毒性。中药有人参、麦冬、红枣通过大补元气、生津止渴保护心肌，增强机体对化疗药物适应性和耐受力。甘草能协和药性，减缓或消除化疗药物毒性对机体的伤害。黄芪、丹参能补气活血化瘀，茯苓健脾利水，诸药合用可益气固脱、滋阴生津、养心解毒[12-13]。总之，中药针对心脏毒性发生机制，抗氧化而达到保护心脏的作用。本文中二尖瓣环位移指标化疗前后差异未达到统计学意义，可能与中药使用有关。该研究有样本量小、观察时间短等局限性。仍需要开展大样本、多中心进一步研究，得出更准确的结论。

总之，TMAD技术是一种简单、准确、高效、重复性好的评价左心室整体收缩功能的检查方法，临床上可用于观察肿瘤患者化疗期间、结束后左心室收缩功能早期改变。

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（本文编辑：马雯娜）

The value of speckle-tracking ofm itral annular displacement in evaluating the changes of left ventricular systolic function after paclitaxel chemotherapy

CAI Jin,LIU Shengxiang,ZHANG Weiping,et al.The Third Affiliated Hospital of Zhejiang Chinese Medicical University,Hangzhou 310005,China
Corresponding author:LIU Shengxiang，E-mail：drlsx@163.com

Objective To determ ine the value of speckle-tracking of m itral annular disp lacement(TMAD)in evaluating the changes of left ventricular systolic function after pac litaxel chemotherapy.Methods Left ventricular end-d iastolic dimension(LVEDd),Left ventricular end-diastolic volume(LVEDV),Left ventricular end-systolic volume (LVESV),and Left ventricular ejection fraction(LVEF)were measured with conventional echocard iography,and the maximal d isp lacement of six points ofm itral annulus(Ds)was measured by speckle-tracking echocard iog raphy in 52 cancer patients before and after chemotherapy.Results LVEDd,LVEDV,LVESV increased significantly after than before chemotherapy(P＜0.05).LVEF decreased insignificantly.The maximaldisp lacementof six points ofm itralannulus decreased according ly after chemotherapy.The posterior-sep talmotion significantly decreased(P＜0.05).Conclusion TMAD may be benefit to evaluating the left ventricular systolic function change in cancer patients after pac litaxel chemotherapy.

Leftventricular systolic function；Pac litaxel；Echocard iog raphy；Mitralannular d isp lacement

浙江省自然科学基金资助项目（Y2101078）

310005浙江中医药大学附属第三医院超声科

刘生祥，E-mail：drlsx@163.com

（2015-07-13）