廖博，王欣

冠心病研究

术前血小板聚集率与非体外循环冠状动脉旁路移植术围术期血制品使用的相关性分析

廖博，王欣

目的： 探讨术前血小板聚集率(PAR)对非体外循环冠状动脉旁路移植术（OPCABG）术后早期影响，及血小板功能与围术期血制品使用的潜在联系。

方法：选2014-01至2015-09我院心脏外科行OPCABG 172例受试者为研究对象，据PAR参考值分为PAR正常组（n=79）和PAR减低组（n=93）。记录两组基线资料和主次要终点事件等。

结果:两组术前基线资料差异无统计学意义（P＞0.05）,有可比性；两组术后早期临床资料自体血液回输量、引流管拔除时间、胸腔积液引流量差异无统计学意义（P＞0.05）；两组在术后输悬浮红细胞例数和用量差异有统计学意义（P＜0.05）；两组术后并发症比较差异无统计学意义（P＞0.05）。

结论：OPCABG术前PAR与术后输悬浮红细胞呈正相关，但不影响术后早期不良事件发生率。

冠状动脉疾病；血小板聚集；冠状动脉旁路移植术，非体外循环

(Chinese Circulation Journal, 2016,31:1084.)

近年冠心病发病率呈现上升趋势，更多患者需要接受冠状动脉旁路移植术（CABG）治疗。抗血小板治疗是心血管血栓性事件防治的基石，随着抗小板药物剂量增大，多联方案和新型抗血小板药应用，监测CABG术后缺血和出血并发症已在治疗中逐渐显现出来。至此血小板功能测试（PFT）的临床应用已成为当前心脏外科治疗的关注热点。目前广泛运用于临床的抗血小板治疗检测方法包括血小板功能分析仪（Verify Now）、多电极集合度测定法（MEA）、透光集合度测定（LTA）、血小板血管扩张剂刺激磷蛋白（VASP）、血小板仪（Pateletworks）、血栓弹力图（TEG）、阻抗法血小板聚集仪、锥板分析仪和血小板功能分析仪-100（ PFA-100）等。PFT在管理CABG围术期抗血小板治疗中所扮演的角色尚有争论，诸多研究指出PFT预测出血和指导风险管理仍有不确定性。Hochholzer等[1]支持PFT可预测停用氯吡格雷后CABG潜在出血风险和指导手术时机。Rosengart等[2]发现低血小板反应性单位（PRUs）较高PRU增加了凝血因子输入风险和胸腔积液引流量。近期一项荟萃分析提示大量已经建立的转化研究证实，双重抗血小板治疗期间已观察到血小板反应性的阈值水平升高与缺血性事件发生的风险升高相关[3]。在此背景下探索术前血小板聚集率（PAR）对非体外循环CABG（OPCABG）术后患者早期转归的影响已成为一项亟待解决的临床课题。目前以PAR为切入点，选取我院心外科172例OPCABG患者为对象，研究不同患者术前PAR对OPCABG围术期血制品使用的影响，为冠心病手术治疗提供防治参考。

1 资料与方法

为减少外科操作影响，选2014-01至2015-09同一手术治疗组行OPCABG的172例患者为研究对象，男102例，女70例，年龄（54.8±7.5）岁，所有患者知情同意。受试者均有不同程度活动后心前区疼痛等临床症状，纽约心脏协会（NYHA）心功能分级为II～III级，左心室射血分数大于45%，完善入院检查如心电图、超声心动图以及冠状动脉造影等，明确诊断冠心病，择期OPCABG治疗。排除影响PAR的疾病如血液系统疾病、急慢性感染、血管性血友病等，排除同期行其它心脏外科手术者。

1.1 资料收集

用sql server management studio 2014软件管理临床数据。详细记录患者术前资料，重症监护病房（ICU）停留时间、术后住院时间、胸腔积液引流量，术中及术后血制品使用情况，围术期死亡、脑卒中、心肌梗死等。

1.2 研究方法

分组：切皮前30 min抽取静脉血3 ml，以3.8%枸橼酸钠抗凝备用，西芬斯（CFMS）血小板功能检测试剂盒测PAR。在11.2µmol/L二磷酸腺苷（ADP） 时最大PAR参考范围为（72.5±17.5）%，在20 mg/L花生四烯酸（AA）时最大PAR参考范围为（70.0±13.0）%。术前服氯吡格雷用AA激活，仅服阿司匹林和未用药患者用ADP激活，172例患者根据PAR参考值分为PAR减低组（n=93）和PAR正常组（n=79）。

术前准备：术前停抗血小板药物5～7天，部分予皮下低分子肝素注射替代抗凝预防急性冠状动脉综合征（ACS）。嘱控制血压、血糖、心率，戒烟戒酒等调整术前基本状态。术前禁食8 h，禁饮6 h。麻醉前局麻下开放右上肢静脉通路，多功能生命体征监护仪连续监测心电图、血氧饱和度等；左侧桡动脉置管测平均动脉压和动脉血气分析等。

手术方法：气管插管全身麻醉，胸骨正中切口，所有患者都采用OPCABG方法，开放胸腔游离左乳内动脉（LIMA）后，首次静脉注射肝素1.5 mg/kg，术中以1.5 mg/kg肝素化维持活化凝血时间（ACT）＞350 s（正常值100～120 s），冠状动脉近远端吻合完成后以1:1鱼精蛋白中和肝素。术后将剩余血和术中引流血液经机器洗涤后回输。常规放置心包、纵隔及胸腔引流管，止血，逐层关胸。

术后治疗：转心外ICU，早期丙泊酚镇静，呼吸机辅助，抗生素预防感染，监测血流动力学，据病情行补液、降压、降心率等支持治疗，术后首日胸液无明显增多即开始华法林抗凝治疗，所有患者术后将INR控制在2.0～3.0。记录患者术后相关临床资料和围术期血制品使用情况等。拔除气管插管后转普通病房，无特殊情况7天后办理出院，3～6个月后复诊，门诊随诊。

观察指标：（1）一般资料收集：术前资料含年龄、体重、性别、心功能分级，患者的血小板计数和凝血功能等。术后资料含引流管拔除时间、ICU停留时间、术后住院时间、术后24 h胸腔积液引流量、胸腔积液引流总量，术后红细胞、新鲜冰冻血浆及血小板使用情况等。（2）终点事件评价：主要终点事件为主要不良心脑血管事件（MACCE）。次要终点事件为切口感染、术后胸腔积液、二次开胸探查止血、呼吸衰竭、心律失常等。

1.3 统计学分析

用SPSS 23.0软件行统计分析，计量资料以均数±标准差表示，两组间比较采用成组设计t检验；计数资料以百分数表示，两组间比较采用卡方检验。所有资料均用双侧检验，P＜0.05认为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者基线资料分析

两组患者性别、体重、体重指数、吸烟、左心室射血分数、术前NYHA分级、冠状动脉病变数量、高血压、糖尿病、高脂血症、脑血管意外及外周血管病变史、慢性肾功能不全病史、慢性阻塞性肺疾病史，心肌梗死、既往心脏外科手术史、冠心病家族史等一般资料差异无统计学意义（P＞0.05），有可比性。

2.2 两组患者术后早期临床资料分析

心包、纵隔及胸腔引流管常规于术后第3天内拔除（胸腔积液引流量低于20 ml/h，持续5～6 h）。胸腔积液量超过200 ml/h，持续3～4 h，行二次开胸探查止血。PAR减低组与PAR正常组术后资料比较：自体血液回输量 [（323.12±120.81）ml vs （305.06±111.97） ml，P=0.311]、ICU停留时间[（58.39±13.79） h vs （57.57±12.94） h，P=0.689]、引流管滞留时间[（3.82±0.90） d vs （3.61±0.93）d，P=0.135]、术后住院时间[（5.66±0.85） d vs（5.49±0.80）d，P=0.200]、术后24 h胸腔积液引流量[（391.61±119.64） ml vs （379.75±129.32） ml，P=0.536]、总胸腔积液引流量[（673.12±228.55） ml vs （658.23±256.54） ml，P=0.523）,两组间比较差异均无统计学意义。

2.3 两组患者血制品用量比较（表1）

严格管理围术期输血指征，两组术后及术中输悬浮红细胞例数和用量差异有统计学意义（P＜0.05）；两组术后输新鲜冰冻血浆例数及用量差异无统计学意义（P＞0.05）；两组均未用血小板。172例患者观察至出院无一例发生感染及其他输血相关并发症，出院时复查血红蛋白水平，两组患者均达11 g/dL以上。

表1 两组患者血液制品用量比较

2.4 两组患者术后早期临床结果比较

93例PAR减低组患者术后并发MACCE 0例、胸腔积液4例（4.3%）、心律失常11例（11.8%）、二次开胸止血1例（1.1%）、呼吸衰竭0例；79例PAR正常组患者术后并发MACCE 0例、胸腔积液8例（10.1%）、心律失常16例（20.3%）、二次开胸止血1例（1.3%）、呼吸衰竭1例（1.3%）。两组胸腔积液、心律失常、二次开胸止血、呼吸衰竭并发症发生情况比较差异无统计学意义（P＞0.05）。两组均无MACCE，无切口感染等情况发生，所有患者顺利恢复出院。

3 讨论

OPCABG作为冠心病内科治疗的延续和深入是临床治疗重症冠心病患者的常用方式之一，随着老龄化以及经皮冠状动脉介入治疗（PCI）的普及，OPCABG患者日趋高龄和严重化。OPCABG排除体外循环不利因素，减少围术期MACCE等发生率。在亚洲国家OPCABG可能覆盖了同类手术60%以上，作为心脏外科血运重建主流术式，其前瞻性大规模术后临床远期结果仍鲜有报道[4]。近期血小板功能对OPCABG术后影响的相关研究不少，血小板是心血管疾病发病重要介质，术前血小板功能可能对胸腔积液、术中渗血、术后血制品的使用和早期转归有一定参考作用。PAR是血小板计数条件下衡量血小板聚集程度重要的病理生理指标，体外实验中PAR数值越高其聚集形成血栓风险越大，是临床常用检查之一。Reed等[5]认为PFT不仅对CABG术后输血有指导意义，也可指导其它非输血措施，如出血危险分层、管理术前抗血小板药物和个体化手术时机等，以防过度出血和输血需求。Barrera-Ramirez等[6]指出心脏手术出血风险评估应包括血小板功能，但还未明确血小板功能具体参考值以预测患者出血风险和指导手术时机。本研究结果显示术前PAR减低组和PAR正常组自体血液回输量、ICU停留时间、引流管拔除时间、术后住院时间、24 h胸腔积液引流量、总胸腔积液引流量比较差异均无统计学意义；两组MACCE、胸腔积液、心律失常、二次开胸止血、呼吸衰竭等比较亦无明显差异，PAR对术后并发症发生率无影响。因术后出血和红细胞输入与继发性感染，心肌梗死和死亡风险增加有关，术前控制PAR在正常范围能显著减少术后输悬浮红细胞使用率（28.0% vs 15.2%），P＜0.05）和使用量[（0.45±0.77）U vs （0.23±0.58） U，P＜0.05）。本研究的局限性:（1）基于患者病情为非随机双盲对照临床研究，不排除选择偏倚；（2）单中心试验，不排除中心特殊性偏倚。并发症发生率低、样本量小，可致假阴性结果，应谨慎解释相关结论；（3）手术时间和类型也是影响术后血制品使用因素之一，受制于病情和术者经验，应选用同一治疗组病例。

目前，CABG术前PFT仍停留在经验应用阶段，Waksman等[7]认为术前PFT有利于对患者术前出血危险分层，CABG当天PFT可预测术后主要出血事件，应根据血小板恢复情况合理管理抗血小板药物应用以及选择手术时机。Donatiello等[8]研究表明氯吡格雷治疗后血小板抑制和接受CABG患者出血之间存在关联，术前PFT可指导选择性CABG时机和管理需要手术患者的血液制品。Kammerer等[9]认为对阿司匹林抵抗体外循环CABG患者行PFT可预测围术期失血，用来指导血液制品管理，以减少术后出血。Barrera-Ramirez等[6]研究指出PFT指导下CABG未增加出血和输血需求，相比指南建议减少25%等待时间。近年许多研究都提倡限制围术期输血和减少出血，因大量成份输血可增加术后感染、全身炎症反应综合征和全因死亡率等，Koch等[10]发现红细胞成份输血可以增加CABG术后6个月、5年和10年的死亡率。目前虽不清楚这些PFT可否预测术后血栓形成事件或长期临床结果，但研究显示对管理术后输血有参考价值。目前临床治疗建议心脏手术前小剂量抗血小板治疗无需检测，大剂量治疗将血小板聚集试验（PAgT）抑制率维持在参考值30%～50%。

综上所述，两组术前一般资料和术后自体血液回输量、引流管拔管时间、ICU停留时间、术后住院时间、24 h胸腔积液引流量和总胸腔积液引流量差异无统计学意义（P＞0.05）有可比性。术前控制PAR正常可减少围术期悬浮红细胞使用，对远期动静脉移植物通畅率和血栓栓塞事件发生率影响有待进一步研究。研究显示两组围术期MACCE以及术后胸腔积液、二次开胸止血、心律失常、呼吸衰竭等发生率差别无统计学意义。建议有条件的医院通过PFT管理CABG患者血小板功能以助于临床病情评估和风险预测。期待进一步大规模前瞻性临床试验，以便更好理解血小板活性和心血管疾病之间关系。

[1] Hochholzer W, Valina CM, Amann M, et al, Intrinsic platelet reactivity before start with clopidogrel as predictor for on-clopidogrel platelet function and long-term clinical outcome. Thromb Haemost, 2015, 114: 109-144.

[2] Rosengart TK, Romeiser JL, White LJ, et al, Platelet activity measured by a rapid turnaround assay identifies coronary artery bypass grafting patients at increased risk for bleeding and transfusion complications after clopidogrel administration. J Thorac Cardiovasc Surg, 2013, 146: 1259-1266.

[3] Deo SV, Dunlay SM, Shah IK, et al, Dual anti-platelet therapy after coronary artery bypass grafting: is there any benefit? A systematic review and meta-analysis. J Card Surg, 2013, 28: 109-116.

[4] 陈纪林, 郭远林. 急性冠状动脉综合征抗血小板治疗欧美指南之异同. 中国循环杂志, 2015, 30: 201-203.

[5] Reed G, Hoffman E, Kumar A, et al. Platelet function testing predicts bleeding in patients exposed to clopidogrel undergoing coronary artery bypass grafting. J Am Coll Cardiol, 2012, 60: B210-B211.

[6] Barrera-Ramirez CF, Pineda-Pompa LR, Camacho-Garcia MA, et al, Feasibility of platelet function point-of-care test in ticagrelor or clopidogrel-treated patients undergoing coronary artery bypass graft surgery. Eur Heart J, 2015, 36: 1000-1001.

[7] Waksman R, Pendyala L, Torguson R, et al, Relationship between ontreatment platelet reactivity prior to coronary artery bypass surgery and in-hospital major bleeding the surgical timing based on platelet reactivity for coronary artery bypass graft surgery (STOP-CABG) trial. J Am Coll Cardiol, 2014, 64: B37.

[8] Donatiello MG, Creo F, Gentile P, et al, Pretreatment with aspirin or indobufen and bleeding events in patients with coronary artery disease undergoing CABG. G Ital Cardiol, 2014, 15: e156.

[9] Kammerer I, Bach J, Saggau W, et al, Functional evaluation of platelet aspirin resistance after on-pump coronary bypass grafting using multiple aggregation tests. Thorac Cardiovasc Surg, 2011, 59: 425-429.

[10] Koch CG, Li L, Duncan AI, et al, Transfusion in coronary artery bypass grafting is associated with reduced long-term survival. Ann Thorac Surg, 2006, 81: 1650-1657.

（编辑：常文静）

Correlation Study Between Pre-operative Platelet Aggregation Rate and Peri-operative Blood Product Application in Patients With Off-pump Coronary Artery Bypass Grafting

LIAO Bo, WANG Xin.
The 9thWard,Cardiovascular Institute and Fu Wai Hospital, CAMS and PUMC, Beijing (100037), China
Corresponding Author: LIAO Bo,Email:csqq321@163.com

Objective: To explorethe impact of pre-operative platelet aggregation rate (PAR) on off-pump coronary artery bypass grafting (OPCABG), meanwhile to study the relationship between platelet function and blood product application during perioperative period in relevant patients.

Methods: A total of 172 patients OPCABG in our hospital from 2014-01 to 2015-09 were enrolled. According to PAR value, the patients were divided into 2 groups: Normal PAR group, n=79 and Decreased PAR group, n=93. The baseline condition and the major, minor end-point event were recorded in both groups.

Results: The baseline condition was similar between 2 groups, P＞0.05; the early post-operative clinical condition, amount of autologous blood transfusion, thetime of drainage extraction and the amount ofthoracic effusion were similar between 2 groups, all P＞0.05. The patients who received post-operativered blood cell suspension and the amount of red blood cell suspension application were different between 2 groups, P＜0.05. The post-operative complication rate was similar between 2 groups, P＞0.05.

Conclusion: Pre-operative PAR was positively related to post-operative transfusion of red blood cell suspension,while it had no impact on early post-operative adverse event occurrence in patients with OPCABG.

Coronary artery disease; Platelet aggregation; Coronary artery bypass grafting, off-pump

100037 北京市，中国医学科学院 北京协和医学院 国家心血管病中心 阜外医院 9病区

廖博 住院医师 硕士 主要研究方向为成人心脏外科 Email：csqq321@163.com 通讯作者： 廖博

R54

A

1000-3614（2016）11-1084-04

10.3969/j.issn.1000-3614.2016.11.010

（ 2016-05-30）