霍西茜，刘佳敏，吴学坤，白雪珂，郑昕，蒋立新

冠心病研究

2001年～2011年间中国中部农村急性心肌梗死患者血管紧张素转换酶抑制剂和血管紧张素受体阻滞剂的应用及影响因素——China PEACE回顾性急性心肌梗死研究

霍西茜，刘佳敏，吴学坤，白雪珂，郑昕，蒋立新

目的：了解2001年～2011年间中国中部农村急性心肌梗死（AMI）患者血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）和血管紧张素受体阻滞剂（ARB）的使用情况，并探讨其影响因素。

方法：采用“冠心病医疗结果评价和临床转化研究——回顾性急性心肌梗死研究”（以下简称China PEACE回顾性AMI研究）的数据，通过两阶段随机抽样获得2001年、2006年和2011年有代表性的中部农村AMI患者的临床信息。为评估ACEI/ARB使用情况，按照中国指南将患者分为指南Ⅰ类推荐组[包括ST段抬高型心肌梗死（STEMI）和合并心力衰竭、左心室射血分数＜40%、高血压或糖尿病的非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）]和指南Ⅱa类推荐组（无Ⅰ类推荐指征的NSTEMI）。为估算出三个研究年份ACEI/ARB的使用率和变化趋势，对每年度的数据分别进行加权计算，以代表中部农村整体情况。采用二元Logistic回归方法分析其使用的影响因素。

结果：35家中部农村医院参加研究，入选1 657份AMI病例，其中中国指南Ⅰ类推荐组1 580例，指南Ⅱa类推荐组77例。2001年、2006年和2011年，指南Ⅰ类推荐组患者ACEI/ARB加权使用率分别为61.0%、65.5%和66.5%（趋势P值=0.15）；指南Ⅱa类推荐组患者为57.2%、55.6%和58.4%（趋势P值=0.89）。两组人群随时间变化ACEI/ ARB使用率均无明显改变。在三个研究年份中，ACEI使用率均显著高于ARB。多因素分析显示，合并高血压[比值比（OR）=1.73，95%可信区间（CI）：1.28～2.35]、心力衰竭（OR=1.92，95% CI：1.40～2.62）的患者更倾向于使用ACEI/ ARB；与入院时收缩压90～139 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）相比，收缩压≥140 mmHg（OR=1.90，95%CI：1.40～2.62）的患者更容易接受ACEI/ARB，相反，收缩压＜90 mmHg（OR=0.42，95% CI：0.22～0.80）的患者较少使用ACEI/ARB。

结论：2001年～2011年间，我国中部农村地区的AMI患者中ACEI/ARB使用存在明显不足，且随时间推进无明显改善。ACEI/ARB在此类患者中的应用亟待改善，以缩小临床实践与循证医学证据和指南推荐之间的差距，提高医疗服务质量，改善患者预后。

心肌梗死；血管紧张素转化酶抑制剂；血管紧张素受体阻滞剂；卫生保健质量

Objective: To understand the application of angiotensin-converting enzyme inhibitors/ angiotensin receptor blockers (ACEI/ARB) in acute myocardial infarction (AMI) patients in central rural area of China from 2001 to 2011 and to explore the relevant affecting factors.

Methods: Using the data of "China PEACE retrospective AMI study", through a two-stage random sampling, we collected the representative clinical information of AMI patients from central rural China in 2001, 2006 and 2011. For assessing ACEI/ARB application,according to Chinese guidelines, the patients were divided into 2 groups: Group①, Chinese Class-I recommendation group, the patients were with STEMI combining heart failure (HF), left ventricular ejection fraction (LVEF)＜40%, hypertension or diabetes mellitus (DM) combining NSTEMI and Group②, Chinese Class-IIa recommendation group, the patients were with NSTEMI while without the indicators of Group①. In order to estimate the application rate and variation trend of ACEI/ARB, we conducted weighted calculation for each year to represent overall situation; the relevant affecting factors were identifed by binary Logistic regression analysis.

Results: There were 1657 eligible AMI patients from 35 central rural hospitals were enrolled. In Group①, n=1580 and in Group②, n=77. The application rates of ACEI/ARB in 2001, 2006 and 2011 in Group① were 61.0%, 65.5% and 66.5%, Ptrend=0.15; in Group② were 57.2%, 55.6 and 58.4%, Ptrend=0.89; application rate was similar between 2 groups. Among the above 3 years, application rates of ACEI were obviously higher than ARBs. Logistic regression analysis showed that AMI patients combining hypertension (OR=1.73, 95% CI 1.28-2.35), HF (OR=1.92, 95% CI 1.40-2.62) were more likely having the trend to use ACEI/ARB. Compared to patients with systolic blood pressure (SBP) (90-139) mmHg at admission, those with SBP≥140 mmHg were more likely to accept ACEI/ARB therapy (OR=1.90,95% CI 1.40-2.62), while in contrast, the patients with SBP＜90 mmHg were less using ACEI/ARB (OR=0.42,95% CI 0.22-0.80).

Conclusion: There were obvious insuffcient applications of ACEI/ARB in AMI patients in central rural area of China from 2001 to 2011; which should be certainly improved for better quality of care in relevant patients.

(Chinese Circulation Journal, 2016, 31:1045.)

我国急性心肌梗死（AMI）的疾病负担逐年显著上升，2010年全国居民AMI死亡率高达48.75/10万，且各地区疾病负担不平衡，其中中部高于西部和东部地区，农村高于城市[1，2]。中国统计年鉴显示，中部地区的经济发展速度慢于东部和西部，中部农村医疗保健年支出亦低于全国水平，2010年人均仅为240元[3]。因此，中部农村面临着AMI疾病负担沉重和资源明显不足的双重挑战。多项大规模随机对照试验表明，血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）和血管紧张素受体阻滞剂（ARB）能明确减少AMI患者死亡率和主要心血管事件发生风险[4-6]，因此中国和美国指南均一致推荐AMI患者应尽早使用ACEI/ARB[7-11]。此外，该类药物价格低廉、市场供应充足，尤其适用于在中部农村推广使用。但是，目前缺乏具有区域代表性的数据评价中部农村AMI患者中ACEI/ARB的使用情况和影响因素。为此，本文利用“冠心病医疗结果评价和临床转化研究——回顾性急性心肌梗死研究”（以下简称China PEACE回顾性AMI研究）的数据，描述2001年、2006年和2011年我国中部农村AMI住院患者ACEI/ARB的使用情况及变化趋势，并探讨与ACEI/ARB使用相关的影响因素。

1 资料与方法

研究设计：本研究的研究设计方案前期已发表[12]。简言之，China PEACE回顾性AMI研究采用两阶段随机抽样设计，选取2001年、2006年和2011年三个特定年份，建立具有全国代表性和区域代表性的AMI住院患者队列。第一阶段，根据全国非军队直属的医院名单，排除监狱医院、非心血管病专科医院和中医院后，确定候选医院。鉴于中国政府划分的三个经济发展带（东部、中部、西部）之间、以及城乡之间的医院规模和临床诊治水平存在差异，我们将中国大陆地区划分为五层（东部农村、中部农村、西部农村、东部城市和中西部城市），其中中部和西部城市地区的居民收入和医疗资源水平较为接近，合并为一层。根据上述经济—地理区划，我们对各城市地区的最高级别医院，以及各农村地区的中心医院进行随机抽样，抽取了35家中部农村的协作医院参与本研究。第二阶段，采用系统随机抽样方法，在上述医院中抽取研究病历。病历检索依据国际疾病分类临床编码（ICD-9编码410.xx或ICD-10编码I21.xx），若无ICD编码，则检索出院诊断的关键词。对抽取的病历，采用统一的数据定义和标准，及集中式病历信息提取，以确保数据的可靠性。在病历信息提取过程中，随机提取数据抽取5%进行复核，确保提取信息的准确率大于98%。

China PEACE回顾性AMI研究获得了国家心血管病中心伦理委员会的批准。除5家协作医院由其各自的内部伦理委员会批准了该研究，其他协作医院均认可中心伦理委员会的审批意见。

研究对象：中部农村医院确诊为AMI的住院患者被纳入此研究。本研究中AMI诊断基于明确的出院诊断，在出院诊断不明确时，由协调中心的心脏科医生查阅住院记录和心电图明确诊断。为获得适宜服用ACEI/ARB的理想人群，本研究的排除标准为：（1）外院转入；（2）入院24 h内转出、出院或死亡；（3）有ACEI/ARB禁忌症：ACEI/ARB过敏、血钾浓度＞5.5 mmol/L、肌酐值＞3 mg/dl、怀孕或哺乳。为评估住院期间ACEI/ARB使用情况，本研究按照中国指南将1 657例患者分为两组，指南Ⅰ类推荐组1 580例（包括STEMI和合并心力衰竭、左心室射血分数＜40%、高血压或糖尿病的NSTEMI）和指南IIa类推荐组77例（无Ⅰ类推荐指征的NSTEMI）。

数据收集及研究变量：研究收集数据，包括患者特征、入选年份、病史、心血管疾病危险因素、入院及住院期间临床特征等信息全部来自病历记录。通过医院调查问卷收集医院特征。为评价实验室检查结果（血肌酐和血钾）对ACEI/ARB使用的影响，对于服用ACEI/ARB的患者我们使用服药前最近一次检查结果，对于未服用ACEI/ARB的患者，我们使用住院期间该检查结果的最大值。本研究中，ACEI/ARB的使用定义为住院期间的任何时间使用任意剂型ACEI或ARB类药物。

统计学分析：对于分类变量描述频数和百分比，百分比的比较选择χ2检验；连续变量描述中位数和四分位间距。为估算出三个研究年份中部农村地区ACEI/ARB的使用情况，我们在对各年数据进行描述时都做了加权处理，以调整不同抽样概率的影响，即每一个研究对象的抽样权重与其在医院内的抽样比例和该医院在东部城市层内的抽样比例成反比。在分析变化趋势时，使用Cochran-Armitage检验分析ACEI/ARB的应用变化趋势。多因素分析采用二元Logistic回归方法，并在Logistic回归模型中采用广义估计方程以调整同一家医院内患者的同质性。所有统计推断均采用双侧检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。应用SAS软件（9.2版）和R软件（3.0.2版）进行数据分析。本研究已完成在临床研究登记平台ClinicalTrials.gov的注册，编号为NCT01624883。

2 结果

2.1 研究对象特征

本研究共筛选了中部农村地区35家医院的1 895例出院诊断为AMI的患者，排除了外院转入（11例）、住院24 h内转出（76例）、出院（73例）、死亡（41例），以及有ACEI/ARB禁忌症（37例，包括ACEI/ARB过敏的患者23例、血钾浓度＞5.5 mmol/L的患者14例、肌酐值＞3 mg/dl患者0例、怀孕或哺乳患者0例）的患者，最终共入选1 657例，其中中国指南Ⅰ类推荐组1 580例，指南Ⅱa类推荐组77例。（图1）

图1 研究对象入选流程图

指南Ⅰ类推荐组患者的中位年龄为65岁（四分位间距56～74岁），女性占29.8%。将指南Ⅰ类推荐组患者分成服用ACEI/ARB亚组（1 017例）和未服用ACEI/ARB亚组（563例），两亚组患者基线数据在合并高血压、冠状动脉性心脏病、心肌梗死类型、心原性休克、心力衰竭、收缩压、心率、估算肾小球滤过率、左心室射血分数、具有PCI能力医院等方面的差异均有统计学意义（P均＜0.05）。（表1）

表1 中部农村中国指南Ⅰ类推荐患者总体及服用ACEI/ARB亚组、未服用ACEI/ARB亚组的基线特征[例（%）]

2.2 ACEI/ARB的使用情况

2001年、2006年和2011年，中部农村指南Ⅰ类推荐组患者ACEI/ARB加权使用率无显著性变化，分别为61.0%、65.5%和66.5%（趋势P值=0.15），指南Ⅱa类推荐组患者的ACEI/ARB使用率亦无明显改变，分别为57.2%、55.6%和58.4%（趋势P值=0.89）（图2）。在三个研究年份中，ACEI的使用率均明显高于ARB（2001年56.1%比0%；2006年63.2%比0.9%；2011年55.8%比10.0%），ACEI和ARB合并使用率均很低（2001年和2006年均为0%；2011年为0.4%）。（图3）

图2 中国指南Ⅰ类推荐组、指南Ⅱa类推荐组患者使用ACEI/ARB的变化趋势

图3 中国指南Ⅰ类推荐组患者2001年、2006年、2011年ACEI、ARB及ACEI/ARB联合使用情况

2.3 ACEI/ARB使用的影响因素

Logistic回归分析结果显示，影响ACEI/ ARB使用的独立相关因素为合并高血压、心力衰竭和收缩压水平（P均＜0.05），即合并高血压（OR=1.73，95%CI： 1.28～2.35）、心力衰竭（OR=1.92，95%CI：1.40～2.62）的患者更容易接受ACEI/ARB类药物。与入院时收缩压90～139 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）相比，收缩压≥140 mmHg（OR= 1.90，95% CI：1.40～2.62）的患者更容易接受ACEI/ARB，而收缩压＜90 mmHg（OR= 0.42，95% CI：0.22～0.80）的患者使用ACEI/ ARB类药物比例较低。（图4）

图4 中国指南Ⅰ类推荐组患者与ACEI/ARB使用相关的多因素分析

3 讨论

本研究通过严格两阶段随机抽样，获得了我国中部农村地区具有代表性的AMI患者样本。所有研究患者均有ACEI/ARB药物使用的明确适应证，尤其中国指南I类推荐患者是使用ACEI/ARB获益最显著的人群。然而即使在指南I类推荐患者中，2001年、2006年和2011年， ACEI/ARB加权使用率分别仅为61.0%、65.5%和66.5%，且十年间ACEI/ ARB的使用率无明显变化。在3个研究年份中，ACEI使用率均显著高于ARB。合并高血压、心力衰竭的患者更容易接受ACEI/ARB类药物，与入院时收缩压90～139 mmHg相比，收缩压≥140 mmHg的患者更容易接受ACEI/ARB，而收缩压＜90 mmHg的患者较少使用ACEI/ARB。

中部农村ACEI加权使用率和我国其它地区使用粗率相近[13]，均处于较低水平（约为三分之二），且十年间ACEI/ARB的使用率无明显变化。本研究结果明显低于同期美国数据，与美国2003年的数据类似（ACEI使用率约为68%）[14]。美国随后开展了一系列的质量改善研究，2009年出院患者ACEI/ ARB使用率已增加至77%～85%[15]。因此，我国同样需要制定行之有效的改善措施，优化ACEI/ARB在AMI患者中的使用，尤其在疾病负担重且资源有限的中部农村地区。

ACEI/ARB使用不足且没有改善的原因仍不清楚。在本研究期间，国内外指南均一致推荐AMI患者尽早使用ACEI/ARB[7-11]。此外，我国ACEI类药物容易购买，并不昂贵（每月约需花费6元人民币）[16]。并且从2006年起，我国医疗改革大幅增加医疗保险的报销范围，至2011年，全国近90%的患者可享受一定形式的医疗保险，中部农村新农村合作医疗覆盖率更高达95.4%[17,18]。因此，推测ACEI/ARB使用不足的原因可能与医务人员对ACEI/ ARB药物使用的必要性认识不足、使用该类药物的副作用存在顾虑、选择ACEI/ARB的适用人群较为困难等因素有关。

本研究发现合并心力衰竭和高血压的患者使用ACEI/ARB的比例较高，这与既往研究结果一致[14]。考虑可能与ACEI/ARB具有改善心功能和降压的作用有关，因此，临床医生倾向给予合并心力衰竭和高血压的AMI患者ACEI/ARB类药物。

本研究存在一定的局限性。第一，本研究为回顾性研究，研究数据基于既往的病历记录，依赖于医生记录的准确性和完整性。然而，标准的中心数据提取，可确保提取信息的准确率大于98%。第二，不能排除一些患者对ACEI/ARB不耐受或存在禁忌症，但是可能未被记录在病历中，这会导致低估ACEI/ARB的使用率。第三，本研究仅收集了入院时血压测量值，血压值可能在住院期间会改变，进而影响ACEI/ARB使用。但是以上原因均不能解释约三分之一的AMI患者未使用ACEI/ARB，且本研究仍是目前为止对中部农村地区ACEI/ARB药物应用情况报道最全面的研究。

总之，2001年～2011年我国中部农村AMI住院患者ACEI/ARB使用明显不足，与指南推荐之间还存在明显差距，且在过去十年间使用情况并未随时间推移而改善。这提示亟待采取针对性的质量改善措施，优化中部农村地区ACEI/ARB使用情况，将循证医学证据及时准确地应用到临床实践中，使AMI患者真正获益。

致谢

我们感谢中国牛津国际医学研究中心研究团队和美国Yale-New Haven Hospital Center for Outcomes Research and Evaluation 在研究设计方面的贡献，感谢皮轶、刘佳敏、乌汉、张海波、张丽华、杜雪、关文池、郑昕、郭远林、杨阳、孙颖、王思铭、李丽等参与数据采集。我们感谢Harlan M Krumholz, Frederick A Masoudi, John A Spertus, Yongfei Wang, Xiao Xu, Nihar R Desai, Joseph S Ross,Khurram Nasir, Zhenqiu Lin, Shuxia Li, Haiqun Lin等在数据分析方面给予的建议。

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（编辑：漆利萍）

Application of Angiotensin-converting Enzyme Inhibitors/Angiotensin Receptor Blockers in AMI Patients in Central Rural Area of China From 2001 to 2011——China PEACE Retrospective Acute Myocardial Infarction Study

HUO Xi-qian, LIU Jia-min, WU Xue-kun, BAI Xue-ke, ZHENG Xin, JIANG Li-xin.
State Key Laboratory of Cardiovascular Disease, Cardiovascular Institute and Fu Wai Hospital, CAMS and PUMC, Beijing (100037), China
Corresponding Author: JIANG Li-xin, Email: jiangl@fwoxford.org

Myocardial infarction; Angiotensin-converting enzyme inhibitors; Angiotensin receptor blockers; Quality of health care

国家卫生和计划生育委员会公益性行业科研专项（201202025）；国家科技支撑计划项目（2013BAI09B01）

100037 北京市，北京协和医学院 中国医学科学院 国家心血管病中心 阜外医院 国家心血管病临床研究中心 心血管疾病国家重点实验室 中国牛津国际医学研究中心

霍西茜 硕士研究生 主要从事医疗结果评价研究 Email：xiqian.huo@fwoxford.org 通讯作者：蒋立新 Email：jiangl@fwoxford.org

R54

A

1000-3614（2016）11-1045-06

10.3969/j.issn.1000-3614.2016.11.002

（ 2016-06-01）