罗建立

[摘要]目的 探讨有创机械通气联合丙泊酚、肌松药治疗急性心梗并泵衰竭的临床效果。方法 选取2014年6月～2016年8月于我院ICU接受治疗的48例急性心梗并泵衰竭患者作为研究对象，将采用有创机械通气联用丙泊酚、阿曲库铵进行治疗的24例患者设置为观察组，因某种原因仅使用常规药物进行治疗的24例患者设置为对照组，比较两组间心率、无创平均动脉压（MAP）、血气分析等其他指标、肺部啰音等体征变化以及7 d心脏超声动态图左心室射血分数（LVEF）、平均住院时间变化。结果 观察组患者经治疗后病情明显好转，呼吸频率减慢，心率明显下降，肺部啰音明显减少至消失，低氧血症迅速纠正。对照组患者各项指标也有所改善，但效果明显低于观察组（P<0.05），观察组平均住院时间为（20.5±4.9）d，对照组为（36.6±10.3）d，差异有统计学意义（P<0.05）。观察组不良反应发生率明显低于对照组（P<0.05）。结论 有创机械通气联合丙泊酚、肌松药治疗急性心梗并泵衰竭效果优于常规药物治疗，有助于提高患者生存率，减少平均住院时间，减轻患者和社会的经济负担，在临床治疗上具有推广意义。

[关键词]急性心肌梗死；泵衰竭；有创机械通气；丙泊酚

[中图分类号] R542.2+2 [文献标识码] A [文章编号] 1674-4721（2016）10（a）-0047-03

Observation of clinical effect of invasive mechanical ventilation combined with Propofol，muscle relaxant in treatment of acute myocardial infarction and pump failure

LUO Jian-li

Intensive Care Unit，the Fifth People′s Hospital of Foshan City in Guangdong Province，Foshan 528211，China

[Abstract]Objective To explore clinical effect of invasive mechanical ventilation combined with Propofol and muscle relaxant in treatment of acute myocardial infarction and pump failure.Methods 48 patients with acute myocardial infarction and pump failure accepted treatments in ICU of our hospital from June 2014 to August 2016 were taken as research objects，24 patients treated with invasive mechanical ventilation combined with Propofol and Atracurium were as observation group，while 24 patients only treated with conventional drugs because some reason as control group.Heart rate，noninvasive mean arterial pressure （MAP），blood gas analysis and other indicators，pulmonary rales and other signs change，left ventricular ejection fraction （LVEF） on 7 days of cardiac ultrasound dynamic graph and average hospitalization time between two groups were compared.Results The illness of patients after treatment in the observation group was significantly improved，and respiratory frequency was slower，heart rate was significantly decreased，pulmonary rales was significantly decreased or disappeared，hypoxemia was quickly corrected，patients in the control group were also improved，but the effect was significantly lower than that in the observation group （P<0.05）.Average hospitalization time in the observation group was （20.5±4.9） d，in the control group of （36.6±10.3） d，with a significant difference （P<0.05）.The incidence of adverse reactions in the observation group was significantly lower than that in the control group （P<0.05）.Conclusion Effect of invasive mechanical ventilation combined with Propofol，muscle relaxant in treatment of acute myocardial infarction and pump failure is better than that conventional drug treatment，which it is helpful to improve the survival rate of patients，reduce the average hospitalization time，reduce the economic burden of the patients and the society，thus it has the promotion significance in clinical treatment.

[Key words]Acute myocardial infarction；Pump failure；Invasive mechanical ventilation；Propofol

急性心肌梗死（acute myocardial infarction，AMI）并发急性泵衰竭是AMI的重危急症，说明心肌坏死面积超过左心室的20%，虽经积极药物治疗，死亡率仍极高[1]。有研究表明，有创机械通气是治疗AMI并泵衰竭快速且有效的方法，但采用有创机械通气时难以避免地给患者带来痛苦，极易产生机体对抗，严重时甚至加重病情，所以联用合适的药物治疗可减少有创机械通气带来的不良影响，并增加治疗效果，对更好地抢救该类型危重病例具有重要意义[2]。本文采用有创机械通气联合丙泊酚、肌松药治疗AMI并泵衰竭患者，现报道如下。

1资料与方法

1.1一般资料

选取2014年6月～2016年8月于我院ICU接受治疗的48例AMI并泵衰竭患者作为研究对象，将采用有创机械通气联用丙泊酚、阿曲库铵治疗的24例患者设置为观察组，因某种原因仅使用常规药物治疗的24例患者设置为对照组。48例患者中，男26例，女22例；年龄39～65岁，平均（52.7±7.5）岁；病程4个月～2年，平均（1.0±0.5）年；按泵功能KILLP分级，Ⅲ级23例，Ⅳ级25例。所有病例均并发低氧血症，动脉血氧分压（PaO2）<50 mmHg，动脉血氧饱和度（SaO2）<85%。两组患者的一般临床资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

纳入标准：①根据美国心脏学会/美国心脏协会ACC/AHA AMI治疗指南（2007）确诊为AMI；②合并泵衰竭，KILLP分级达到Ⅲ级。

排除标准：①入院后6 h内发生心源性休克，心源性休克的诊断标准为收缩压≤80 mmHg或者原有高血压者，其收缩压下降幅度>30 mmHg；②血压<90/60 mmHg，对血管活性药物反应差；③合并有中度或重度主动脉瓣关闭不全、主动脉窦瘤破裂、主动脉夹层、脑出血急性期、严重活动性出血、凝血功能障碍。

1.2治疗方法

两组患者入院后均常规使用吸氧、强心、利尿、扩张血管、抗凝，符合溶栓指征者予溶栓治疗。

对照组采用常规药物治疗。

观察组采用有创机械通气联用丙泊酚、阿曲库铵治疗。方法：经口气管插管建立人工气道，采用容量控制通气加呼吸末正压通气。在机械通气时先静注丙泊酚1～2 mg/kg，60 s后改用微量泵持续静注丙泊酚1～4 mg/（kg·h），镇静采用Ramsay分级标准。患者充分镇静后加用阿曲库铵3 mg静推，以后每60分钟静推1次，以不产生人机对抗为原则。维持镇静Ramsay分级Ⅲ～Ⅳ级至24～48 h逐渐停药。待患者血液动力学稳定，病情好转后将通气模式改为同步间歇指令通气加压力支持，后逐步撤机。

1.3观察指标及监测指标

利用本院阿珞卡F75心脏彩超仪、BLT-507中央多参数心电监护仪、雷度ABC77血气分析仪、鸟牌AVEA德昌PB760呼吸机、上海光电ECG-9620P2心电图机等设备进行指标监测。观察机械通气前后心率、血压、血气分析等指标以及肺部啰音等体征变化。对比两组治疗前后（24 h为时间段）的心率、血压、动脉血气分析指标变化以及7 d心脏超声左心室射血分数（left ventricular ejection fraction，LVEF）、平均住院时间。

1.4统计学方法

采用SPSS 19.0统计软件包对数据进行处理，计量资料用均数±标准差（x±s）表示，采用t检验，计数资料用百分率（%）表示，采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.1两组患者治疗前后各参数的改变情况

观察组患者经治疗后病情明显好转，呼吸频率减慢，心率明显下降，肺部啰音明显减少至消失，低氧血症已迅速纠正。对照组患者各项指标也有所改善，但效果明显低于观察组（P<0.05）（表1）。

2.2两组患者平均住院时间的比较

观察组平均住院时间为（20.5±4.9）d，对照组为（36.6±10.3）d，差异有统计学意义（P<0.05）。

2.3两组不良反应发生情况的比较

观察组不良反应发生率明显低于对照组（P<0.05）。

3讨论

泵衰竭是AMI的严重并发症，发生泵衰竭时心肌坏死的总面积至少为左心室的1/4[3]。泵衰竭的发病率高达20%～48%，其死亡率为52%，严重威胁着患者的生命[4]。当左心室坏死面积>40%时，已达到泵衰竭最严重时期，患者可出现心源性休克等现象，此时死亡率达50%～80%[5]。AMI患者心肌大面积坏死，导致收缩能力降低，心排血量也随之降低，进而导致人体血压整体下降，器官严重血流量不足，大面积组织缺氧，最终可能产生心源性休克等严重并发症[6-7]。

有报道称，机械通气能迅速纠正低氧血症，减少呼吸作功，减轻左室负荷，降低心肌氧耗，改善心肌氧供，产生有利的血流动力学改变[8-9]。机械通气过程中，不仅能够提高肺部气体交换能力，还能提升动脉中血液的含氧量，提高胸腔压力，从而减少静脉回流，改善心脏供血情况。上述过程均为机械通气对改善AMI并泵衰竭的影响[10]。同时，机械通气气管插管时，给患者带来痛苦，疼痛、躁动、焦虑均使机体对抗明显，呼吸及血流动力学不稳定，通气效果下降，使心肌耗氧量增加，加重心肌缺氧缺血，因此对于机械通气的AMI合泵衰竭患者必须充分镇静[11]。丙泊酚属于烷基酚类的短效静脉麻醉药，静注后迅速分布于全身，起效快，40 s内可产生睡眠状态，药物半衰期短，患者苏醒快[12-13]。此外，由于丙泊酚对心血管系统的抑制作用，可以减少心肌耗氧量，对发生心肌缺血患者有利[14]。另有研究提示，使用肌松药可减轻患者不适感，减少人机对抗，增强患者有创通气的效果，且阿曲库铵组胺释放和心血管反应小，对血流动力学亦无明显影响[15]。总之，三者联合治疗AMI并急性泵衰竭理论可行。

不同于以往单纯采用药物或单一使用机械通气治疗的AMI并泵衰竭，本研究采用机械通气联用丙泊酚及阿曲库铵治疗AMI并泵衰竭，结果显示，观察组患者经治疗后MBP、P、R、SaO2、PaO2、LVEF等各项参数均有明显改善，且观察组治疗后效果明显优于对照组，能迅速纠正低氧血症；观察组平均住院时间较对照组有显著性差异，且观察组患者出现胃胀气、肺部感染、低血压、偶发房性期前收缩及偶发室性期前收缩不良发应的例数明显低于对照组。患者治疗过程中若出现低血压现象，可以使用多巴胺升压；若出现偶发房性期前收缩或偶发室性期前收缩，可以静脉注射阿托品或肾上腺素治疗。说明观察组疗效优于对照组，且安全性更高，采用有创机械通气联合丙泊酚、肌松药治疗AMI并泵衰竭使机体处于平稳安静的生理状态，可减少身体不适，避免人机对抗的同时减少了机体的氧耗量，有助于心肌缺血的改善，在减少身体不适、改善患者病情方面具有积极意义，同时能够缩短平均住院时间，减轻患者和社会的经济负担。

综上所述，本研究认为有创机械通气联合丙泊酚、肌松药（联合法）治疗AMI并泵衰竭，在临床治疗上具有推广意义，实用性较强。临床使用时，应加强各方面的监护，尽量减少或避免不良反应的产生。

[参考文献]

[1]李斌，王圣，王卫，等.急性心肌梗死泵衰竭患者在IABP支持下急诊PCI治疗的临床观察[A]//第14届中国南方国际心血管病学术会议专刊[C].广州：岭南心血病杂志（增刊），2012.

[2]范闻君，孔秀红.有创机械通气患者镇静的临床护理观察[J].长江大学学报（自科版），2014，11（9）：100-101.

[3]刘斯哲.急性心肌梗死后泵衰竭的临床治疗分析[J].中国现代药物应用，2015，9（6）：150-151.

[4]朱春怀，许涛，刘和俊.早发急性心肌梗死患者院内死亡的临床特点分析[J].安徽医药，2015，19（12）：2339-2342.

[5]冯巧爱，郭文玲，曹静，等.急性心肌梗死患者住院死亡的临床特点分析[J].中西医结合心脑血管病杂志，2014，12（9）：1065-1066.

[6]王胜敏.急性心梗后低血压原因分析[J].医药，2015，7（12）：88.

[7]赵进，梅克治.111例急性心肌梗死合并泵衰竭的诊断和治疗[J].广州医药，2001，32（1）：29-30.

[8]郭轶男.观察机械通气联合丙泊酚治疗左心衰的疗效[J].中国现代医药杂志，2010，12（1）：91-92.

[9]陈涛，刘映，钱明江，等.咪达唑仑与丙泊酚用于机械通气镇静的疗效比较[J].中国药房，2010，21（44）：4176-4177.

[10]赵宇，李元广，陈巍.机械通气在急性心肌梗死合并急性左心衰竭中的临床应用[J].中国现代医生，2009，47（22）：35-36.

[11]黄晓渝，张奕威，鲁桓.急性心肌梗死泵衰竭的机械通气治疗观察[J].中华临床新医学，2007，7（4）：319-320.

[12]Fish DN.Treatment of delirium in the critically ill patient[J].Clin Pharm，1991，10（6）：456-466.

[13]Gray A，Goodacre S Newby DE，et al.Noninvasive ventilation in acute cardiogenic pulmonary edema[J].N Engl J Med，2008，359（2）：142-151.

[14]廖品瑰，王建荔.ICU镇静研究和应用的近况[J].国外医学（麻醉学与复苏分册），2003，24（6）：125-128.

[15]杭燕南，闻大翔.顺阿曲库铵的药理和临床应用[A]//2008年中华医学会全国麻醉学术年会论文汇编[C].上海：上海交通大学医学院附属仁济医院，2008：598-601.

（收稿日期：2016-09-08 本文编辑：方菊花）