韦艳燕

（百色市人民医院 中医科，广西 百色 533000）

吞咽训练联合穴位按摩对脑卒中患者吞咽障碍的效果观察

韦艳燕

（百色市人民医院 中医科，广西 百色 533000）

目的观察吞咽训练联合穴位按摩对脑卒中吞咽障碍的效果。方法将200例脑卒中吞咽障碍患者随机分为观察组和对照组各100例，均采用常规药物治疗和系统护理，对照组进行吞咽训练1个月；观察组在对照组的基础上进行按摩廉泉、天突、承浆、颊车、完骨穴位，每日3次，每次15 min，连续1个月。观察2组患者治疗前1 d、治疗2周末和1个月末洼田饮水试验得分以及治疗1个月之后的临床疗效。结果观察组洼田饮水试验得分优于对照组（F=20.216，P＜0.001），其中治疗2周末、1个月末2个时点差异有统计学意义（P=0.007，P＜0.001）；治疗1个月之后，观察组总有效率明显高于对照组，差异有统计学意义（χ2=35.526，P＜0.001）。结论吞咽训练联合穴位按摩可明显改善脑卒中患者的吞咽障碍，促进吞咽功能恢复，疗效明显优于单纯吞咽训练。

脑卒中；吞咽障碍；吞咽训练；穴位按摩；洼田饮水试验

脑卒中（stroke）是指一种突然起病的脑血液循环障碍性疾病，又称为脑血管意外[1]。吞咽障碍是脑卒中患者常见的并发症之一[2]，可引起吸入性肺炎、肺部感染、营养不良、脱水、心理障碍等并发症,甚至导致患者死亡[3-4]。目前针对脑卒中吞咽障碍尚缺乏有效的治疗手段，国外多采用吞咽康复训练但疗效参差不齐，国内使用中医针灸具有一定疗效，但针灸技术要求高，部分患者因畏惧针刺而不能配合该疗法。穴位按摩是以中医脏腑经络学为理论基础的保健按摩，其手法渗透力强，可以放松肌肉、解除痉挛、调节人体机能，具有疏通经络、平衡阴阳、提高人体免疫力之功效[5]。近年来有报道[6-8]，穴位按摩治疗脑卒中吞咽障碍有一定效果，且安全可靠，经济实用，但所选的穴位不尽相同，部分穴位较难取穴，不利于患者在家庭或社区进行按摩治疗。本研究对脑卒中吞咽障碍患者采用吞咽训练联合穴位按摩，以期为患者探索最佳治疗方案提供参考依据。

1 对象与方法

1.1 研究对象 采用便利抽样法，抽取2015年4月—2016年4月在我院神经内科及中医科住院的脑卒中吞咽障碍患者200例。纳入标准：（1）符合全国第4届脑血管会议制订的《各类脑血管疾病诊断要点》中的脑卒中诊断标准[9]，经头颅CT或MRI检查确诊为脑卒中；（2）伴有吞咽障碍，洼田饮水试验评分≥3级；（3）病情稳定，意识清楚，无沟通表达障碍；（4）知情同意，自愿参与本研究。排除标准：（1）脑出血2周以内；（2）口腔溃疡或咽喉肿痛影响摄食；（3）有精神疾病史或意识障碍者。终止标准：（1）患者依从性差不能按计划完成吞咽训练或穴位按摩；（2）其他意外致不能完成研究者。按随机数字表分为观察组和对照组，其中观察组100例，男性55例，女性 45 例；年龄 39～79（58.35±9.52）岁；疾病类型：脑出血 40 例，脑梗死 60 例；病程（25.21±5.18）d；洼田饮水试验（4.55±0.38）分。对照组100例，男性58 例，女性 42 例；年龄 39～78（57.89±9.91）岁；疾病类型：脑出血 37 例，脑梗死 63 例；病程（24.98±5.31）d；洼田饮水试验（4.53±0.40）分。2组患者性别、年龄、卒中类别、吞咽障碍程度等一般资料比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 对照组 给予常规治疗、心理护理及健康宣教，同时进行吞咽康复训练。第1周：护士指导患者进行吞咽康复训练，并对家属进行动作示范；第2周：家属协助患者实施训练；第3～第4周：患者自行训练。吞咽康复训练包括基础训练和摄食训练，3次/d，30 min/次，训练时间为1个月。本组患者无脱落。

1.2.1.1 基础训练 10 min/次，内容包括，（1）发音训练：先教患者发出单音节，再过渡到双音节，然后训练词组、句子；（2）吞咽肌群训练：教患者练习紧闭口唇、咬牙，做吸吮、空吞咽动作；（3）呼吸训练：教患者缩唇呼吸和深大呼吸，强化声门闭锁。

1.2.1.2 摄食训练 在喂食时进行，20 min/次。内容包括，（1）进食体位：坐位时头稍前屈，卧床患者取患侧卧位，使健侧口咽部充分扩张，利于咀嚼和吞咽，减少食物在梨状窝残留[10]；（2）食物选择：选用营养丰富、容易咀嚼和消化的软食，忌食煎炸、辛辣、坚硬食品;（3）吞咽技巧:采用空吞咽、食物与水轮换吞咽、颈部倾斜吞咽等方法促进食物全部吞入胃内。

1.2.2 观察组 在对照组的基础上施予穴位按摩，本组患者无脱落。

1.2.2.1 成立按摩小组 由中医临床及按摩医师各1名、副主任护师1名、主管护师1名、高年资护士4名组成。临床医师、按摩师和副主任护师负责制定穴位按摩方案，并对小组成员进行穴位按摩培训，主管护师和高年资护士负责方案的实施。

1.2.2.2 穴位按摩的实施 第1周：主管护师和高年资护士采用标准方法[11]对患者实施穴位按摩，并对患者家属进行培训，使家属掌握取穴方法、按摩手法、时间、力度和操作技巧等；第2周：在主管护师和高年资护士指导下，由家属对患者实施穴位按摩，护士注意观察家属操作中的错误和不足，并给予纠正，使家属熟练掌握正确的操作方法；第3～第4周：由家属对患者实施穴位按摩，并与患者交流穴位按摩的体会，以便不断改进家属的操作水平，穴位按摩结束时，护士主动询问患者感受并记录，以便提供技术指导。

1.2.2.3 穴位按摩方案 中医临床医师及按摩医师根据经络腧穴的主治规律，选取廉泉、天突、承浆、颊车、完骨穴。具体步骤如下：（1）取穴。参照中华人民共和国国家标准《经穴部位》[12]中的穴位定位，廉泉（喉结上方，舌骨上缘凹陷处）；天突 （胸骨上窝中央）；承浆（颏唇沟正中凹陷处）；颊车（下颌角前上方约一横指，当咀嚼时咬肌隆起、按之凹陷处，左右各一）；完骨（耳后乳突的后下方凹陷处，左右各一）。（2）按摩方法。腕微屈，以食指、中指、无名指指腹顺时针环旋摩动穴位，力度由小到大，以患者感到局部“酸痛”、能承受为度。3 min/穴，每日3餐前30 min各按摩1次，15 min/次，连续1个月。

1.2.2.4 注意事项 按摩之前，操作者应修剪指甲，以免损伤患者皮肤；按摩过程，应随时观察患者面色及倾听不适主诉，出现异常应减缓或停止操作。患者出院前，护士向患者及家属解释穴位按摩的必要性及疗效，以提高患者出院后的治疗依从性，同时对家属进行穴位按摩现场考核及指导，交代穴位按摩的注意事项，确保家属掌握取穴方法和按摩手法，保证出院后家属继续对患者实施穴位按摩。

1.3 评价指标 （1）洼田饮水试验：嘱患者端坐，在5 s内喝30 mL温开水，观察所需时间及呛咳情况，Ⅰ级：1次喝完，无呛噎；Ⅱ级：分2次喝完且无呛噎；Ⅲ级：能1次喝完但有呛噎；Ⅳ级：分2次喝完但有呛噎；Ⅴ级：频繁呛咳，难以全部喝完[13]。每级得1分，分数越高，代表吞咽能力越差，吞咽障碍越严重。（2）临床疗效,以治疗1个月后吞咽障碍改善的程度作为临床疗效评价标准。治愈：吞咽障碍消失，饮水试验评定Ⅰ级；有效：吞咽障碍明显改善，饮水试验评定Ⅱ级；无效：吞咽障碍改善不明显或无变化，饮水试验评定Ⅲ级以上[6]。治愈、有效计入总有效率。

1.4 质量控制 由副主任护师、主管护师于治疗前1 d、治疗2周末、治疗1个月末对住院患者进行洼田饮水试验评分，已出院患者回院复诊时进行评分和临床疗效判定。

1.5 统计学方法 采用SPSS 18.0处理和分析数据，计量资料以均数±标准差表示，多组均数行重复测量方差分析，当有交互效应时，进一步分析单独效应，固定时间点的组间比较采用两独立样本t检验，组内不同时间点之间的多重比较采用LSD法。2组疗效比较采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2组患者治疗前后洼田饮水试验评分比较 经重复测量方差分析，结果显示：治疗后洼田饮水试验评分组间比较差异有统计学意义（F=20.216，P＜0.001）,观察组洼田饮水试验评分低于对照组。不同时间点洼田饮水试验评分比较差异有统计学意义（F=5.976，P＜0.001），组间与时间有交互作用（F=14.629，P＜0.001），提示随着治疗时间延长，2组患者洼田饮水试验评分变化趋势不同。

进一步分析单独效应，结果显示2组患者治疗前1 d洼田饮水试验评分比较，差异无统计学意义（P=0.798）；治疗2周末、治疗1月末差异均有统计学意义（P=0.007，P＜0.001），观察组患者洼田饮水试验评分显著低于对照组。在固定分组因素条件下，随着治疗时间延长，观察组患者洼田饮水试验评分逐渐降低，差异有统计学意义（F=2.482，P＜0.001）。 见表 1。

表1 2组患者治疗前后洼田饮水试验评分比较（±S，分）

表1 2组患者治疗前后洼田饮水试验评分比较（±S，分）

注：#表示主效应，*表示交互效应

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2.2 2组患者治疗1个月后临床疗效比较 观察组治愈46例，有效48例，无效6例；对照组治愈28例，有效30例，无效42例；观察组总有效率明显高于对照组（χ2=35.526，P＜0.001），见表 2。

表2 2组患者治疗1个月后临床疗效比较（例）

3 讨论

3.1 脑卒中吞咽障碍的发病机制 美国科学家将吞咽的生理过程分为三期，其中口腔期包括：唇闭合、食团保持位置、食团准备/咀嚼、食团运送/舌运动、口腔残留；咽期包括：吞咽启动、软腭上抬、喉上抬、舌骨向前、会厌运动、喉室关闭、咽腔蠕动、环咽肌开放、舌根后缩、咽腔残留；食管期包括：食管蠕动、食管关闭[14]。吞咽过程主要由舌肌、咀嚼肌群、会厌软骨、吞咽肌群及其附着韧带共同协调运动完成。脑卒中使支配这些器官的颅神经受损，造成舌运动受限、软腭麻痹、咽反射功能减退，导致吞咽障碍。脑卒中患者吞咽障碍主要发生在口腔期、咽期，患者不能将口内食物自主地运送到食管内并保护气道[15]。

中医学认为，脑卒中吞咽障碍属于“喑痱”、“喉痹”等范畴，病根在脑，病症在咽喉。其病机为肝阳上亢，挟风痰上扰，蒙蔽清窍，或因气滞血淤，经络痹阻不通，以致神明失养[7]，属本虚标实之证，以正气不足为本，标为风火相煽、痰淤壅阻经络，阻闭咽关舌窍导致吞咽障碍[16]。

3.2 吞咽训练联合穴位按摩能有效促进脑卒中吞咽障碍患者吞咽功能的恢复 吞咽训练通过唇、舌、咀嚼肌、环咽肌等肌肉群的运动控制，有效防止吞咽肌群的萎缩，强化其灵活性和协调性，从而改善吞咽功能[17]；进行发音和呼吸训练，可改善屏气时声带闭锁功能，清除咽部残留食物，防止吸入性肺炎；摄食训练可提高咀嚼肌群、吞咽肌群的力量和反应性，还能防止误吸，同时进食前后清洁口腔和饮水，可有效预防肺部感染。

穴位按摩以中医学脏腑、经络理论为依据，通过按摩穴位，达到疏通经络、促进气血运行、调整脏腑功能的作用。与吞咽训练相比，穴位按摩对吞咽相关经络的刺激强度更强，刺激持续时间更长。本研究观察组采用吞咽训练联合穴位按摩治疗脑卒中吞咽障碍，总有效率94.0%，优于单纯吞咽训练，且未发现不良反应，与国内报道的同类治疗方案[6-8]效果相当。观察组选取廉泉、天突、承浆、颊车、完骨5个穴位进行按摩，选穴处方不仅体现局部腧穴近治作用，同时多穴位于任脉、足阳明胃经，其循经通路可直达口咽部，体现了经脉所过、主治所及的循经取穴以及任脉腧穴的全身调整作用。廉泉穴是任脉与阴维脉交会穴，有疏风通络、利咽开窍之功，是治疗吞咽障碍的重要穴位；天突穴位于任脉，有豁痰祛淤之效；承浆穴是任脉与足阳明胃经的交会穴，具有行气化痰通窍的功用；颊车穴属足阳明胃经，具有调节气血、开关通络的功效；完骨穴为足太阳膀胱经与足少阳胆经的交会穴，有清利头目、祛风宁神、疏导水液之效[18]。手法按摩上述5穴可达到熄风通络、活血化淤、祛痰利窍的目的，能有效地刺激神经兴奋性，扩张脑血管，增加脑血流，增加能量的供给，使中枢病灶得到更好的康复，有利于吞咽反射弧的重建，从而使吞咽功能进一步提高。本研究结果显示，观察组患者治疗2周末、1个月末洼田饮水试验评分低于对照组（P=0.007，P＜0.001），治疗 1 个月之后，观察组总有效率高于对照组（χ2=35.526，P＜0.001），表明吞咽训练及穴位按摩相结合能够更好地改善脑卒中患者的吞咽功能障碍。

综上所述，吞咽训练联合穴位按摩，中西合璧，优势互补，可以更好地促进脑卒中患者正常吞咽模式的形成，进一步改善患者的吞咽功能。

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Efficacy of Swallowing Training Combined with Acupoint Massage on Stroke Patients with Dysphagia

WEI Yan-yan
(Dept.of Traditional Chinese Medicine,People’s Hospital of Baise,Baise 533000,China)

ObjectiveTo observe the efficacy of swallowing training combined with acupoint massage on stroke patients with dysphagia.MethodsTwo hundred stroke patients with dysphagia were randomly divided into observation group(n=100)and control group(n=100),and both groups were given conventional medication therapy and systematic nursing.In addition,swallowing training for a month was adopted in control group while swallowing training combined with acupoint massage by massaging Lianquan (CV23),Tiantu(CV22),Chengjiang(CV24),Jiache(ST6)and Wangu(GB12)acupoints 15 minutes per time and 3 times per day for a month in observation group.The score of water swallow test 1 day before,2 weeks and 1 month after the treatment and treatment efficacy 1 month later were compared.ResultsThe score of water swallow test in observation group was higher than that of control group（F=20.216,P＜0.001）and the scores at the end of 2 weeks and 1 month after the treatment were statistically significant（P=0.007,P＜0.001）.One month after the treatment,the total effective rate in observation group was apparently higher than that in control and there was statistical significance （χ2=35.526,P＜0.001）.ConclusionSwallowing training combined with acupoint massage could obviously promote swallowing function to recover for stroke patients with dysphagia.The efficacy was superior to the simple swallowing training.

stroke;dysphagia;swallowing training;acupoint massage;water swallow test

R248

A

10.16460/j.issn1008-9969.2016.23.067

2016-05-03

百色市科学研究与技术开发计划项目（百科计150708）；广西中医药民族医药自筹经费科研课题（GZZC15-60）

韦艳燕（1977-），女，广西田东人，本科学历，副主任护师。

陈伶俐 王 影]