刘 安，刘远飞，张少丽，高 洁

（上海交通大学附属第六人民医院，上海 201306）

基于FOCUS-PDCA持续质量改进模式提高门诊预检分诊质量

刘 安，刘远飞，张少丽，高 洁

（上海交通大学附属第六人民医院，上海 201306）

目的通过采用持续质量改进FOCUS-PDCA模式，研究其对提高门诊预检质量的作用。方法选取2015年6—12月我院门诊预检接待的22 423例次为研究对象，记录患者的退换号人次，询问退换号原因，进行分析，采用持续质量改进FOCUS-PDCA模式及时进行调整改进。并与2014年同期情况进行比较。结果采用持续质量改进FOCUS-PDCA模式后，预检分诊失误率从9.48%下降到5.28%，差异有统计学意义（P＜0.01）。退换号原因中分诊人员因素从3.08%降到1.34%；患者及家属原因从2.76%降到1.35%；疾病因素从2.54%降到1.55%；医院管理因素从1.11%降到1.04%。结论应用FOCUS-PDCA模式可明显提高门诊预检分诊质量，值得进一步应用推广。

门诊；预检分诊；持续质量改进

随着医药卫生体制改革的深化和医疗技术的发展，医院间的竞争日益表现为医疗服务质量的竞争[1]。大型综合性医院，其专业分类和科室设置十分细化，患者就诊前往往难以明确自己的病症应在哪一个科室诊疗[2]。预检分诊是门诊患者就诊的第一站，其准确、及时与否，不仅涉及患者能否得到快速、有效的诊治，也直接反映了预检护士的业务能力和医院服务质量[3-4]。由美国医院组织创造的一种持续质量改进模型FOCUS-PDCA，是find-organizeclarify-understand-select-plan-do-check-act的简称，由PDCA循环的进一步发展而来，旨在更仔细地了解和分析程序中的环节，以改进质量。由于其运转程序严谨，管理层次多样，适用于多项管理工作和管理的多个环节，被国内外各行业在强化内部管理中证明是一种行之有效的方法[5-7]。为提高门诊预检分诊的质量，2015年6—12月我院成立质量改进小组，门诊预检分诊运用FOCUS-PDCA模式进行改进，取得了良好的成效。现报道如下。

1 方法

1.1 改进方法 按照FOCUS-PDCA管理程序9个步骤进行改进，即发现（find）、组织（organize）、澄清（clarify）、 理 解 （understand）、 选 择 （select）、计 划（plan）、实施（do）、检查（check）、执行（act）。

1.1.1 F-发现：即确立质量改进题目。通过回顾分析2015年1-6月我院门诊出现的退换号问题，总退换号3 687例次 （包括经过预检分诊和未经过预检分诊直接挂号患者），占总就诊人次188 137的1.96%。将经过预检分诊后发生的退换号统称为分诊失误，从而提出提高门诊预检质量，降低分诊失误率的质量改进问题。

1.1.2 O-组织：成立质量改进小组，设组长1名，由门诊护士长担任，负责整个计划，主持质量改进会议(每月1次)，掌握计划进度，对各个环节进行抽查督导。协调员1名，由研究经验丰富的护师担任，负责小组成员的组织与协调，寻找有关资料，并负责预检分诊人员及患者教育。秘书1名，负责安排会议地点，召集会议人员，并书写会议纪要，并对每项问题进行统计分析。组员4名，协助质量改进计划的实施。

1.1.3 C-澄清：我院门诊退换号须由门诊接待处登记原因并盖章同意方可进行，对我院门诊出现的所有退换号问题进行分析，其中因预检分诊人员造成退换号959例次，占总退换号数的26%；患者及家属造成退换号1 401例次，占总退换号数的38%；疾病原因造成退换号922例次，占总退换号数的25%；医院管理造成退换号405例次，占总退换号数的11%。后3种原因人员中包括经过预检分诊和未经过预检分诊患者。由于未经预检直接挂号造成的退换号控制比较困难，因此以降低经过预检后的分诊失误为突破口可能是降低门诊退换号可行的方法。

1.1.4 U-理解：对分诊失误原因进行分析，发现分诊人员原因主要因分诊护理人员专业知识不足，未经系统培训；缺乏护患沟通技巧；责任心不强；主动服务意识淡薄。患者及家属原因主要是患者及家属依据以往看病经验或者网上查询所掌握的对症状的认识，不愿意再经分诊护理问诊；或者故意隐瞒病史，特别是冶游史。疾病原因主要是异病同症，同病异症造成。医院管理原因是预检分诊护理人员担任任务过多，除了分诊还要负责退换号、应急处理，借还轮椅、平板车等工作，而且到综合医院看病的大多是疑、难、杂、重症患者，预检分诊人员没有足够的时间进行问诊、了解病情而造成分诊失误。

1.1.5 S-选择 选择针对以上4类原因的相应解决办法，弥补不足之处。对预检分诊人员进行上岗前培训；对患者及家属采用多种方法进行宣教；对多学科交叉症状请相关医生进行讲解，提高预检人员和患者对疾病的认识；增加预检分诊人员，增加机动人员以解决人员不足及岗位分配不均问题。

1.1.6 P-计划：预检护理上岗前培训3 d，重点培训专业知识、心理学及沟通技巧、礼仪等方面；工作期间每周都进行总结，每月进行考核，以便及时发现和解决问题；对患者及其家属，在医院设置初诊预检台，张贴温馨提示单，印发各类宣传资料，告之患者的权利和义务，以取得患者和家属的配合。添置老花镜及纸笔以协助沟通，询问病史简单明了，并注意保护患者的隐私。将专家专病一览表置于门诊墙面，LED大屏幕滚动播放及一次性病历封面等多处提示，让患者便利地得到相关信息。针对疾病原因的对策是针对腹痛、腰痛、头痛及疲乏无力等多学科交叉症状，请各科室副主任医师以上人员轮流讲课1次/月，并在预检分诊台增加院内分机，如果分诊人员不能确定分诊科室时请教相关医生，提高分诊准确率。就医院管理的问题，向上级部门汇报要求医院应重视门诊工作，解决护理人员缺编问题，实行弹性排班，实施奖罚机制，除了固定预检处外增加患者排队挂号处流动护士，以提高护士对挂号的干预程度，对分诊护士不定期开展业务培训，促使其掌握相关知识，并定期考核。

1.1.7 D-实施：根据计划逐项落实相关措施，包括相关培训的落实，各种宣传资料的印制发放，人员配置等。

1.1.8 C-检查：质量改进小组人员由组长组织每月进行总结、分析，比较干预前后分诊失误率及各发生原因的比例，并对整个计划实施过程进行监控、及时发现不足之处，并修订各项计划以继续实施，形成循环。

1.1.9 A-执行：将各实施措施制度化，规范化，进一步实施与改进。

1.2 评价方法 由护士长组织对2015年7—12月分诊失误情况进行分析，与经过预检分诊的总人数相比计算得分诊失误率，对分诊失误的原因进行分析，各原因的失误占比为各原因造成的失误人次/分诊人次。并与2014年7—12月（FOCUS-PDCA实施前）的情况进行比较。

1.3 统计学方法 将2组数据用SPSS 20.0进行分析，计数资料采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 FOCUS-PDCA实施前后分诊失误率比较 FOCUS-PDCA实施后半年总失误率（5.28%）较实施前（9.48%）明显下降，经比较差异具有统计学意义（χ2=308.235，P＜0.01）。每月分诊失误率明显下降，见表1。

表1 FOCUS-PDCA实施前后分诊失误情况比较

2.2 FOCUS-PDCA实施前后分诊失误原因分布 FOCUS-PDCA实施前后分诊失误原因分析显示，在该措施实施后分诊失误占比均明显减少，其中由于分诊人员造成的失误占比降低更加明显，见表2。

表2 FOCUS-PDCA实施前后分诊失误原因情况比较

3 讨论

预检分诊是患者就诊的第一步，也是患者对医院的直观第一印象，预检分诊的准确性不但可减少患者的就医时间，提高患者对医院的满意度，也可节约医疗资源[8-10]。虽然预检人员努力工作，但质量改进永无止境,总有需要改进的地方[11-12]。30年代，Walter的持续质量改进理论提示质量问题最常出现在操作程序中，因此应在工作程序中寻找错误与缺陷并加以改进。PDCA循环理论表明质量改进是一个持续的过程。FOCUS-PDCA程序是一种科学的质量改进方法，是一种主动寻求质量改进的行为，该程序的应用不仅可去除不必要的程序，减少多余及重复劳动，提高工作效率，而且还能帮助判断导致质量下降的主要原因及相关因素，进而对症下药，避免了盲目和不得要领[13-14]。本研究从提高预检分诊质量，降低预检失误率入手，对门诊的退换号现象进行干预，结果显示在门诊预检分诊中运用FOCUSPDCA程序进行持续质量改进后，预检分诊的准确率得到大幅提高，患者的就诊体验明显改善。通过不断改进，不但预检分诊人员的分诊水平明显升高，而且患者的自我选择科室的准确率也有明显提高。同时也减轻了预检分诊的劳动强度。从退换号原因的组成分析显示，在门诊预检分诊中运用FOCUSPDCA程序进行持续质量改进后，首先表现出由分诊人员本身原因造成的退换号明显下降，而由于医院管理方面的原因造成的退换号改善不明显，这也为下一步的工作重心指明了方向。通过该研究提示，在各家医院在以患者为中心、提高医院服务质量的背景下，运用FOCUS-PDCA程序可使预检分诊的质量得到明显提高，同时对医院其他方面的质量提高也有一定借鉴作用。

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R47；C931.3

B

10.16460/j.issn1008-9969.2016.23.024

2016-05-07

刘 安（1974-），女，河南开封人，本科学历，护师。

江 霞]