◆高 白 魏 民



应用临床路径信息系统改善医疗质量*

◆高 白 魏 民*

在临床路径信息管理平台中融合路径知识库、合理用药监管、路径单病种字典库、分支路径库以及路径变异监管与分析功能，形成了集路径制定、路径执行、路径评估、路径优化以及路径知识库建设于一体的临床路径信息系统。该系统融合了临床路径制定质量监管功能，对临床路径从制定到执行的整体环节进行管控，提高了医疗质量。

临床路径；医疗质量；信息系统

First-author's address Shanghai Changhai Hospital, Shanghai, 200433, China

临床路径(以下简称路径)是专家针对某一种疾病，以循证医学为依据，制定的一套适当的治疗方案，包含疾病诊断、入径条件、检查、治疗、护理等内容[1]。使用路径能规范诊疗行为，控制住院天数，推进单病种付费模式应用[2]。在非信息化条件下，路径工作由手工记录纸质执行单方式完成。但是，手工模式存在执行难、监管难、评估难、统计难的问题。解决上述问题的方法是建设路径信息化管理平台(以下简称路径平台)。本研究以上海长海医院近4年的路径平台建设经验为依据，介绍了融合在路径平台中的5个辅助监管功能。基于这些功能的应用，分析了医生对路径的依从性、路径制定质量控制、路径执行质量控制3个指标，评估了路径执行的预期效果。

1 路径平台功能

2012年，该院开始进行临床路径信息系统建设，将路径与HIS系统集成，结合路径的实施标准、执行过程规划系统，构建了指导型的路径信息系统。路径平台架构如图1所示。

路径平台集成于医院信息管理系统(HIS)和电子病历系统(EMR)，结合临床医护工作流程，在不影响原有业务正常开展的情况下，有效整合路径平台，并根据路径使用特点，分为路径定义、路径执行和统计分析与监管，符合路径持续改进流程。路径平台的5大融合监管功能如下：

1.1 路径知识库

通过对知识库的查询与学习，低年资医生可以对某一特定疾病的治疗、手术等过程做到有标准可循，减少因资历或主观认识差异而产生的不必要的变异。医生可参考路径纳入与排除标准，确定患者是否符合入径条件，执行路径中的诊疗、医嘱、检验、检查、护理等工作，参照常见变异情况确定是否退出路径。路径完成后，可对比标准费用与住院天数对路径执行情况进行自我评估。

1.2 合理用药一体化监管

目前，合理用药基本限于医生开具医嘱过程中的用药禁忌或用权限方式进行干预，使用事后干预或提示方式进行监管。路径是经过专家组集体讨论的标准，在事前已经甄选出最合理的用药，与合理用药系统结合，建立了事前、事后全方位监管体系[3]。假如患者为入组病例，在治疗过程中，如果医生开具了非此路径所需药物，需填写变异原因，并将原因自动记录在路径执行单的变异记录中，科室或医生可以统计路径外所开具医嘱的次数及医嘱内容，由制定路径的专家再次评估是否需要将这类医嘱加入路径中。合理用药一体化监管流程如图2所示。

1.3 路径单病种字典库

由病案编码人员根据临床诊断，对路径诊断和手术编码进行细化和分类。如，普外科的腹股沟疝行手术治疗，可实施手术分为传统手术和腹腔镜手术。对于路径标准而言，除手术方式不同外，诊疗、用药、护理等均相同。对于临床医生而言，制定分支路径大部分内容相同，浪费了临床资源，也不便于操作。但由于手术费用相差较大，如果采用同一路径，会给今后路径费用参考造成误导。因此，建立路径单病种字典库，由病案编码人员对同一个路径下两种不同的手术进行区分，统计时按传统手术和腹腔镜手术分别统计，既减轻了临床负担，又解决了费用统计难题。

1.4 分支路径库

分支路径库的建立分2步实施。第一，建立与医嘱、文书相关联的执行方式。一旦医生下达医嘱或建立了与路径制定相同的文书，相关联的路径执行确认工作便由信息系统自动完成，减少了路径执行工作的重复，减轻了临床一线的工作负担，保证了数据的有效性和完整性。第二，创建分支路径。分支路径是指部分路径由于治疗方式不同而影响治疗费用、天数等，因此对原路径进行拆分，用于进一步精确统计经费、住院天数等。路径信息系统针对这一特性进行了定制。很多病种存在不同的治疗方式，但入径条件往往是同一个诊断编码。如神经内科的脑梗死路径有非溶栓与溶栓治疗两种方案，系统根据医生填写诊断“脑梗死”显示可选择的两种治疗方案，医生根据患者情况选择要进入的路径。

1.5 路径变异监管与分析

路径管理分3步实施。第一，路径表单自动生成。系统自动统计患者入院时间、住院天数等指标，医护人员无须再次核对表单生成内容，在规范行为的同时，减少了医生工作量，提高了工作效率，达到了有效监管的目的。第二，变异记录自动监管。从患者入院到出院诊疗行为一旦出现偏差，医生必须填写原因方能继续当前的诊疗行为，使变异得到跟踪，并通过后期对变异原因的分析完善路径。除跟踪变异外，系统也对非必要的变异进行了筛选，比如，药疗医嘱由于药品库存不足换药品带来的偏差不会记录到变异中。第三，辅助决策分析。通过对入组患者的诊断、手术、医嘱、检查、检验、护理、住院天数、费用等的完整记录，建立路径数据仓库，可以生成每位入组病例的路径执行过程数据，包括是否完成路径、变异次数、变异原因、退出路径原因、治愈情况、好转情况、手术费用、耗材费用、治疗费用等，从而统计出科室、主诊组、住院医生的路径入径率、完成率、变异率、执行费用、住院天数等考核指标，便于从医院管理层、科室、主诊组3个层面对路径整体质量进行掌控[4]。

图1 路径平台架构示意图

图2 合理用药一体化监管流程图

2 路径执行效果

该院实施路径平台后，因其与住院医生工作站、护理工作站系统的高度融合，极大地提高了临床医生应用路径的积极性。同时，路径的实施提高了医疗质量。

2.1 医生依从性

将路径诊疗内容融入医生日常诊疗工作中，医生仅需通过简单的勾选就可以下达医嘱，比普通患者需要多项选择更加快捷、方便，提高了医生使用的积极性。很多科室将排名前十的病种纳入了路径管理中。如中医科的原发性肝癌、结直肠癌、食道癌等，神内科的脑出血、脑梗死，脊柱外科的颈椎病-颈椎前路减压植骨融合内固定术、腰椎间盘突出症-腰椎后路减压植骨融合内固定术等。

2.2 路径制定质量控制

路径的应用、分析与调整是一个循环优化的过程。将PDCA理念应用于路径质量管理中，通过对变异路径内容的分析，评估路径设定是否合理；通过获取变异路径的结点集合，分析路径变异原因，不断完善路径计划[5]。

2.3 路径执行质量控制

通过药品监管、决策分析平台，对患者入径率、完成率、变异率进行统计、分析，对过程性记录进行质控、抽查，达到了路径过程监管的作用。自2012年系统建设以来，科室陆续推行电子化路径。2012年试点推行22个路径，覆盖14个科室；2013年、2014年分别新增43个、96个新路径；截止2014年底，路径实施总数已达161个。目前，该院每季度仍有新开展路径，目标是覆盖所有临床学科。截止2014年，按照路径标准，进入路径病例数已累积30 267例，入径率提高至84.87%，完成率提高至92.2%，变异率降为4.13%。从医务统计报表可知，住院天数也得到了相应控制，纳入路径患者与未纳入路径患者相比，平均住院日降低了0.945天。

3 展望

随着医院管理模式趋于精细化、专业化、规范化，路径应用与评估管理也需要制定更完善的路径管理机制。将患者从入院到出院的所有诊疗活动以及活动过程中使用的每一项物资耗材逐步纳入路径管理中，建立多维度的诊疗质量评估和单病种费用控制模型，是医院下一步路径工作的重点[6]。

[1] 陈 曲,邱 杰,修 燕.临床路径信息平台建设的实践与思考[J].中国数字医学,2013,8(10):100-102.

[2] 杨敬宇,宋向嵘,谭芙蓉,等.疾病诊断分组与按床日付费有机结合的探索[J].中国卫生质量管理,2015,22(6):33-36.

[3] 谢子秋,唐锦辉,夏海鹏,等.借助信息化实现医疗质量与安全精准化考核[J].中国卫生质量管理,2015,22(6):19-21.

[4] 宇应涛,许 鹏.控制医疗费用举措探讨[J].中国卫生质量管理，2015，22(6):51-52.

[5] 宋琳琳,马文江.运用PDCA循环模式促进临床路径关键环节的持续改进[J].中国卫生事业管理,2012(3):179-181.

[6] 李洪涛,杨立成.我国临床路径推进中遇到的问题及展望[J].中国医院,2013,17(7):38-39.

通信作者：魏 民：上海长海医院信息科主任，高级工程师

E-mail：bear6817@126.com

修回日期：2016-04-13

责任编辑：吴小红

Application of Clinical Pathway Information System to Improve Medical Quality

GAO Bai,WEI Min.

Chinese Health Quality Management，2016,23(5):43-45

In the clinical pathway information management platform, it was combined with the path repository, rational medication regulatory, path single disease dictionary, branch path library, and the supervision and analysis features on path variability. The clinical pathway information system was established with pathway formulation, execution, evaluation, optimization and knowledge construction. The system combined the quality control function of clinical pathway development, and it could manage and control the overall aspects of clinical pathway from development to implementation, which improved the medical quality.

Clinical Pathway;Medical Quality;Information System

10.13912/j.cnki.chqm.2016.23.5.13

异地医保实时结算模式与患者服务方式研究与实践(SHDC2014635)

魏 民

2016-01-04

高 白 魏 民*

上海长海医院 上海 200433