◆江一峰 段茗玉 周 磊 冯 运



上海市松江区居民对分级诊疗认识状况的调查与分析*

◆江一峰 段茗玉 周 磊 冯 运*

目的 调查社区居民对分级诊疗的认识现况，从社区角度分析重构分级诊疗制度所面临的困难以及需要解决的实际问题。方法 随机抽取社区常住居民，通过问卷调查的方法，收集社区居民对分级诊疗制度知晓情况和认知状况的相关数据，并通过描述性研究的方法对调查结果进行分析。结果 社区居民对分级诊疗制度的知晓率偏低，获得相关信息的途径主要来自社区和医生；对分级诊疗的优点和常识具有较好的认知度；对转诊建议具备一定的接受度，并且倾向于上转而较排斥下转。

分级诊疗；现况调研；转诊；社区居民；社区医院

First-author's address Shanghai General Hospital, Medical College of Shanghai Jiaotong University, Shanghai, 200080, China

分级诊疗体系在我国医疗卫生事业发展过程中发挥着重要作用[1]。根据分级诊疗制度的设计，通过严格规定可报销的就医和转诊医院，强制执行一级医疗机构首诊和双向转诊制度，有效地规范了患者的就医行为，使医疗资源得到了较为高效的利用[2-4]。

但是随着定点就医这一强制措施的废除，同时各级医院定价差别又难以起到有效的价格杠杆作用，患者就诊完全自由化[5]。患者自由择医和无序就诊的行为使得三级医院一床难求，人满为患，而社区医院则不断失去病源，整体医疗能力明显下降[6-7]。《上海市2015年深化医药卫生体制改革工作要点》提出“推进分级诊疗制度建设”的要求，是重新构建分级诊疗制度的破冰之举[8]。本文以上海市松江区为例，调查社区居民对分级诊疗的认识现况，从社区角度分析重构分级诊疗制度所面临的困难以及需要解决的实际问题，为分级诊疗体系的建立与完善提供依据。

1 资料与方法

1.1 资料来源

以上海市松江区居民为调查对象。纳入标准为：(1)上海市松江区十四个社区/镇的常住居民，包括在本地居住半年以上的户籍居民和非户籍居民；(2)本人近两年内在松江区至少有过1次就医经历；(3)经过知情同意后，自愿参与本调查。

1.2 方法

通过问卷调查的方法，研究社区居民对分级诊疗制度的知晓程度和认知情况。由课题组制定调查问卷，通过专家访谈法修改、确定问卷内容，并开展预调查确认问卷信度。基于调查对象纳入标准，随机抽取社区常住居民，由问卷调查员一对一调查并匿名填写。本调查实际发放调查问卷950份，回收有效问卷898份，问卷回收率为94.5%。使用Excel软件进行数据的录入与计算，通过描述性研究的方法对调查结果进行分析。

2 结果与分析

2.1 调查对象对分级诊疗制度的知晓情况2.1.1 对分级诊疗制度的知晓度 在898名调查对象中，不知晓分级诊疗制度者多于知晓者，知晓率为41.87%，见表1。

表1 调查对象对分级诊疗制度的知晓情况

2.1.2 知晓分级诊疗制度的途径 在376名知道分级诊疗制度相关情况的调查对象中，曾通过社区宣传知晓的最多，为50.80%；其次为医院告知和媒体介绍，分别为35.11%和29.52%；最少的为家人或朋友介绍，见表2。

表2 调查对象知晓分级诊疗制度的途径

2.2 调查对象对分级诊疗制度的认知情况2.2.1 对于分级诊疗制度优点的认识 认为分级诊疗制度能促进患者合理分流、节约医疗资源、提高医院效率和方便病人就医康复均超过45%，认为能“减少住院医疗费用”的相对较少，但也接近30%，见表3。

表3 调查对象对分级诊疗制度优点的认识情况

2.2.2 对于医生提出转诊的接受程度 绝大部分调查对象表示愿意接受转诊，占72.49%，其余27.51%的调查对象不愿意接受转诊建议。其中又以“不接受‘上转下’”为多，见表4。

表4 调查对象对医生提出转诊的接受度的情况

2.2.3 不接受转诊建议的原因 在不接受“上转下”的211名调查对象中，不接受的原因主要集中在医师水平不高、专科医师缺乏、检查设备不全、药品种类不多和急救条件缺乏等方面，医师水平不高所占比例最多。因不同级别医院间“价格差距不明显”而不接受“上转下”的较少，仅有不到10%，见表5。在不接受“下转上”的36名调查对象中，主要担心的问题是“医院流程复杂”，其次是“交通不便”和“费用较高”，见表6。

表5 调查对象不接受医生提出“上转下”的原因

表6 调查对象不接受医生提出“下转上”的原因

2.2.4 对于何时需要转诊的认识情况 调查对象着重强调以疾病治疗条件为主，如急危重症或病因诊断不明等客观需求；其次为检查和药品等物质条件，最后为自我需要，见表7。而针对“哪些情况下需要转诊(下转)”的问题，调查对象的聚焦点主要为疾病的处于康复期或恢复期，以及诊疗方案明确常见病和慢性病，其次为重症患者晚期的生命维持，最后为自我需要，见表8。

表7 调查对象对于何时需要转诊(上转)的认识情况

表8 调查对象对于何时需要转诊(下转)的情况的认识

3 讨论

社区居民对目前分级诊疗制度的知晓率并不高，这必须引起政策制定者重视。因为偏低的知晓率将影响居民对分级诊疗政策的认同。社区居民获得分级诊疗相关政策信息的途径首先来自社区宣传，以社区为重点大力开展分级诊疗政策的宣传与推广，仍将是推进分级诊疗制度的重要工作任务之一。而医生作为患者就医的直接接触者，也是分级诊疗政策的重要传播者以及相关制度的重要解释者。因此，有必要让医生尤其是社区医生掌握分级诊疗的政策和制度，以使居民能够在诊疗过程中获得更为直接的信息。

社区居民对于分级诊疗优点的认识完全符合三级医疗服务体系的功能定位，这表明居民知道分级诊疗的合理性和必要性。可见，转诊率尤其是下转率不高并非居民对分级诊疗制度优点的认识不足引起，而是转诊中的各种问题降低了他们的接受度。尽管社区居民对转诊具有较强的主观选择意识，但对于医生提出的转诊建议仍具备一定程度的保留，并且更倾向于上转而较为排斥下转。在社区居民的普遍意识中，目前的社区医院医师水平不高，专科医师缺乏，检查设备不全，药品种类不多，并且缺乏急救条件，这充分反映了社区医院目前面临的困境，即难以满足社区居民的医疗需求。因此，当在社区医院无法获得有效的诊断及治疗，或者无法进行必要的检查，甚至无法得到需要的药品时，社区居民必然会自主选择转诊到上级医院。

虽然社区医院是集“社区预防、保健、医疗、康复、健康教育及计划生育技术指导”六位一体，以综合满足社区居民医疗保健的多种要求而设立的，但在实际运行过程中却难以实现居民“首诊在社区”的就医设定。可见，社区医院的功能定位存在着理想与现实的巨大差距。而造成这一差距的重要原因，则是对于居民健康需求定位的不准确。比如，居民需要何种水平的社区医生，哪些药物是社区常见病多发病的基本需求，哪些检查已成为诊疗的常规检查等。只有正确获得了这些居民健康需求的基本信息，才能结合区域卫生资源进一步找准社区医院的功能定位，从而为分级诊疗制度提供最为关键的社区医疗保障。如果居民的常见病、多发病能在社区医院得到治疗，那么基于居民对分级诊疗的认识，将有更多的人会通过对就医流程的复杂性、费用合理性以及交通便捷性等多种因素进行综合考量后，自愿下沉到社区完成其医疗过程。

[1] 王虎峰, 王鸿蕴. 关于构建分级诊疗制度相关问题的思考[J].中国医疗管理科学, 2014, 4 (1): 28-30.

[2] 方少华. 全民医保背景下实现分级诊疗的路径研究[J].卫生经济研究, 2014(1): 18-21.

[3] 刘 洋, 赵忠毅, 闻德亮. 国外不同医疗保障特征的双向转诊经验分析[J].中国卫生质量管理, 2015, 22 (1): 38-40.

[4] 杨国平, 许海风, 顾 星, 等. 基于“双向转诊”电子化的区域分级诊疗机制探索[J].中国卫生质量管理, 2015, 22 (5): 4-7.

[5] 张 研, 唐文熙, 孙晓伟, 等. 居民自由就医对我国卫生服务体系整合的影响[J].中国卫生事业管理, 2014(9): 678-680.

[6] 曹锡荣, 方佩英, 胡建伟, 等. 大医院看病难住院难和社区卫生服务机构资源闲置成因分析与对策[J].中华医院管理杂志, 2010, 26 (1): 37-41.

[7] 程怀志, 郭 斌. 关于加强以社区卫生服务为基础的初级卫生保健的探讨[J].中国社会医学杂志, 2015, 32 (3): 213-215.

[8] 上海市2015年深化医药卫生体制改革要点[J].中国卫生资源, 2015, 18 (2): 115-116.

通信作者：

冯 运：上海交通大学附属第一人民医院党委书记

E-mail：jiangyf2010@sina.com

修回日期：2016-02-26

责任编辑：张盼盼

Investigation and Analysis of Cognition Status on Hierarchical Medical Treatment in Songjiang District in Shanghai

JIANG Yifeng,DUAN Mingyu,ZHOU Lei,et al.

Chinese Health Quality Management，2016,23(5):102-104

ObjectiveTo investigate the cognition status on hierarchical medical treatment, analyze the difficulties of reconstructing the hierarchical medical system and the practical problems need to be solved.MethodCommunity residents were randomly selected for questionnaire survey. The data on awareness and cognitive status on hierarchical medical system were collected and analyzed by the descriptive methods.ResultThe community residents showed low awareness of hierarchical medical system, and the information was mainly obtained from communities and doctors. The community residents had good cognition of the advantage and common sense of hierarchical medical treatment. The acceptability of referral suggestion from doctors was good, and it was more acceptable of the referral to superior hospitals than to community hospitals.

Hierarchical Medical Treatment; Cross-Sectional Study; Referral; Community Resident; Community Hospital

10.13912/j.cnki.chqm.2016.23.5.32

上海市卫生计生委政策研究课题(2015HP031)

冯 运

2015-12-02

江一峰 段茗玉 周 磊 冯 运*

上海交通大学附属第一人民医院 上海 200080