◆马继龙 陆 方 陈 雯 黄琦程



医生对分级诊疗制度的认知及评价*

◆马继龙 陆 方*陈 雯 黄琦程

目的 调查医生对分级诊疗制度的认知和评价，为推进分级诊疗提供参考。方法 采用随机抽样方法，抽取某院临床科室医生共120人进行问卷调查。结果 社区上转患者与医院下转患者数量比例为2.5:1，52.3%的医生未收到过转诊通知，86.5%的医生认为分级诊疗制度不健全。结论 未落实社区首诊制，缺乏转诊标准和规范，医疗机构间利益冲突，缺乏沟通交流和协作等，是分级诊疗制度不健全的主要原因。应加强政策宣传，建立分诊机构间的利益协调机制，完善转诊平台、程序、标准等，以促进分级诊疗实施。

医生；分级诊疗；认知；评价

First-author's address School of Health Policy and Management, Nanjing Medical University, Nanjing, Jiangsu, 210029, China

分级诊疗是在社区首诊、双向转诊基础上建立的合理配置医疗资源、促进基本医疗卫生服务均等化的重要举措[1]。目前，我国分级诊疗尚处于探索阶段[2-4]。医生作为制度的参与者，研究其对分级诊疗的认知和评价具有重要意义。本研究对南京市高淳区人民医院医生进行问卷调查，旨在为进一步完善分级诊疗政策，形成科学、合理的就医秩序提供参考。

1 资料与方法

1.1 样本选择

样本医院为分级诊疗试点机构。采取简单随机抽样法，于2014年9月对该院主要临床科室医生进行问卷调查。共发放问卷120份，回收问卷116份，有效问卷111份，回收问卷有效率为95.7%。

1.2 调查方法

在查阅、整理中外文献基础上，课题组自行设计调查问卷，经预调查、专家指导等最终确定，并由经过系统、规范培训的调查员进行调查。

问卷内容包括：(1)调查对象基本情况，如性别、年龄、学历、职称、科室等；(2)分级诊疗实施情况，如医生经手转诊患者情况，转诊过程中与社区医生联系情况，接收转诊单情况等；(3)医生对分级诊疗制度的评价及建议。

1.3 数据统计与分析

采用EPIDATA 3.1双录入数据，利用SPSS 16.0软件进行统计学分析，对一般资料采用描述性分析。

2 结果

2.1 调查对象基本情况(表1)

表1 调查对象基本情况

2.2 分级诊疗实施情况

2.2.1 转诊患者人数 近3个月中，35名(31.5%)医生无转诊经历，76名(68.5%)医生有转诊记录。其中，经手转诊患者1人～5人有59人(53.2%)，6人～10人有15人(13.5%)，大于11人有2人(1.8%)。经医生转诊患者中，社区上转有223人(71.7%)，医院下转有88人(28.3%)，上、下转诊比例为2.5:1。

2.2.2 转诊前社区医生与医院联系 53名(47.7%)医生表示在接诊前曾收到通知，58名(52.3%)医生表示未收到过任何通知。

2.2.3 转诊社区出具转诊单 63名(56.8%)医生接手社区转诊患者时收到了社区填写转诊意见，48名(43.2%)表示接诊时未收到社区转诊意见。

2.2.4 转诊单填写完整程度 仅1名(0.9%)医生认为转诊单非常完整，31名(27.9%)认为完整，37名(33.3%)认为一般完整，1名(0.9%)认为不完整，2名(1.8%)认为非常不完整，39名(35.1%)表示不详。

2.2.5 转诊单信息可利用程度 43名(38.7%)医生认为转诊单提供信息较有用，27名(24.3%)认为一般，3名(2.7%)表示较少有用，38名(34.2%)表示不详。

2.2.6 病人下转原因 70名(63.06%)医生表示将病人下转主要出于病人自主要求，62名(55.86%)表示是病人已到康复期，15名(13.51%)表示是出于医保控费要求，极少数医生表示是因为个人绩效考核指标(4人，3.6%)和其它(5人，4.5%)。

2.3 医生的评价及建议

2.3.1 对分级诊疗制度完善性的评价 15名(13.5%)医生认为目前实施的分级诊疗制度基本完善，96名(86.5%)认为还需进一步完善，比例为1:6.4。

2.3.2 转诊存在问题及原因 在转诊存在问题方面，54名(48.65%)医生认为病人不理解配合，53名(47.75%)认为缺乏转诊标准和规范，52名(46.85%)表示存在“上转容易下转难”，也有部分医生认为是卫生行政部门监管不力(14人，12.61%)和存在其它问题(3人，2.7%)。当被问及原因时，69名(62.16%)医生认为分级诊疗制度不健全，48名(43.24%)把原因归于医疗机构间缺乏沟通交流与协作，43名(38.74%)表示没有建立社区首诊制度，42名(37.84%)认为社区医疗水平较低，32名(28.83%)认为没有专门的转诊负责机构，医疗机构间的利益冲突(22人，19.82%)及其它原因(2人，1.8%)也是问题存在的原因之一。

2.3.3 建议 89名(80.18%)医生认为需加强信息交流及医疗协作，76名(68.49%)认为要进一步与医保制度结合，73名(65.77%)认为要提高社区卫生服务机构医疗技术水平，65名(58.56%)认为需合理调整医疗机构间的经济利益，61名(54.95%)认为要加强政府监管和考核，55名(49.95%)认为需要政策强行规定社区首诊。

3 分析

3.1 双向转诊下转难

高淳区人民医院在实施分级诊疗过程中，医生缺乏主动转诊意识，患者经上级医院下转情况不容乐观。分级诊疗是医院与社区卫生服务机构两个相互独立的经济利益体间的利益分配活动，存在一定的经济壁垒[5]。不健全的医疗机构补偿和利益协调机制，成为阻碍转诊的重要因素。

3.2 分级诊疗不规范

当前我国分级诊疗实践中，各地区并未统一转诊标准和规范，上转、下转标准不明确，转诊程序不规范，导致转诊体系秩序失调和紊乱[6]。分级诊疗、双向转诊标准的不完善，使得转诊疾病及病情完全凭借医生的主观判断，容易出现医疗行为不规范，导致就医秩序混乱。

3.3 分级诊疗制度不健全

大部分调查对象认为未落实社区首诊制，缺乏转诊标准和规范，缺乏沟通交流与协作，监管缺失等是造成分级诊疗制度不完善的主要原因。分级诊疗在实施过程中，由于患者病情的多样性、择医的自由性以及区域的卫生差异，很难确定切实可行的制度标准。监管的缺失，也造成转诊互动没有保证，即便制定了转诊标准也会成为了一句空话[7]。

4 对策建议

4.1 规范转诊指征和标准

完善分级诊疗的关键问题之一是，根据居民医疗需求和区域地理特点准确定位各级医疗机构功能。不同医疗机构功能实现优势互补、功能交叉，对于促进优质医疗资源的有效利用，缓解多年来医疗资源倒三角配置问题具有重要意义。另外，分级诊疗工作的探索和实施较少涉及具体转入转出指征、转诊途径等细则。应根据县乡医疗机构核准的诊疗科目和实际服务能力规范转诊指征，明确转诊疾病标准，规范流程化转诊，建立健康档案动态管理制度。转诊机构通过选择慢性和康复性疾病、肿瘤疾病等作为切入点，围绕目标病种，以疾病诊治为目的，在区域内建立以目标病种为核心的转诊途径，并建立多层级医疗专科转诊中心及分中心，在协作基础上开展转诊治疗甚至远程会诊[8]。

4.2 协调医院与社区利益分配

社区首诊是实现分级诊疗的基础。社区医疗服务水平低是制约社区首诊的主要因素。健全社区首诊制度，需在分级诊疗体系内，转诊机构间在协议协作基础上，通过上级医疗机构对社区的医疗技术支持、医务人员技术培训、医疗专家定向指导等，加强基层医疗技术、设备设施和全科医生队伍建设，同时采取一定优惠政策，以引导病人合理流动。协调好转诊参与方的利益分配也是转诊工作客观性的重要保障。扭转分级诊疗利益壁垒，需要建立分诊医疗机构间能够接受的利益规范，如签订转诊协议等，利用制度规范协调分诊医疗机构的利益分配问题。同时，在政府指导下，通过制定差异化医保支付、报销制度与对接机制等，促进不同医疗机构功能的实现，切实提高转诊发生率[9-10]。

4.3 加强转诊机构间沟通与协作

医院与社区医生间缺乏沟通协作是转诊存在的主要问题之一。要有效实施分级诊疗，离不开医患双方对分级诊疗政策的理解和支持[11]。医疗机构是分级诊疗的执行方，是医患双方直接接触、医疗服务行为发生的场所。医疗机构可以通过张贴政策宣传、发布宣传网页等争取患者理解和支持。同时，通过加强医务人员培训，建立转诊信息平台，切实加强转诊机构间医务人员的沟通与协作，促进分级诊疗实施。

[1] 国务院办公厅.关于印发深化医药卫生体制改革2014年工作总结和2015年重点工作任务的通知[EB/OL].[2015-05-09].http：//www.gov.cn/zhengce/content/2015-05/09/content_9716.htm.

[2] 黄 培.供应驱动角度的双向转诊协同体系构建[J].中国卫生质量管理，2014，21(5)：121-123.

[3] 何思长，赵大仁，张瑞华，等.我国分级诊疗的实施现状与思考[J].现代医院管理，2015，13(2)：20-22.

[4] 邢春利，彭明强.我国实施分级诊疗制度的现状及其思考[J].中国医疗管理科学，2015，5(2)：9-13.

[5] 王乃信，裘维焰，张耀锋.双向转诊存在的问题及对策[J].中国医院，2014，18(5)：66-68.

[6] 张 雪，杨柠溪.英美分级诊疗实践及对我国的启示[J].医学与哲学(A)，2015，7(7A)：78-81.

[7] 李肖肖，杜雪平.我国双向转诊制度运行中存在的问题和对策[J].中国全科医学，2008，19(11)：1731-1734.

[8] 杨国平，许海风，顾 星，等.基于“双向转诊”电子化的区域分级诊疗机制探索[J].中国卫生质量管理，2015，22(5)：4-7.

[9] 王虎峰，元 瑾.对建立分级诊疗制度相关问题的探讨[J].中国医疗管理科学，2015，5(1)：11-15.

[10] 是文琦.浅谈新医改背景下分级诊疗的实现路径[J].江苏卫生事业管理，2015，26(2)：22-23.

[11] 赖 伟，陈敏生，王立义，等.上海市不同区域双向转诊现状与医患认知度分析[J].中国卫生质量管理，2011，18(2)：59-61.

通信作者：

陆 方：南京医科大学医政学院党支部书记

E-mail：lufang@njmu.edu.cn

修回日期：2016-04-13

责任编辑：吴小红

Evaluation of Doctors’ Cognition on Hierarchical Medical System

MA Jilong,LU Fang,CHEN Wen,et al.

Chinese Health Quality Management，2016,23(5):99-101

ObjectiveTo investigate and evaluate of doctors’ cognition on hierarchical medical system, to provide reference for promoting the implementation of hierarchical medical system.MethodA random sampling method was used to include a total of 120 doctors from major clinical departments in a hospital for questionnaire survey.ResultThe proportion of referrals out from community hospitals and referrals from general hospitals to community hospitals was 2.5:1, and 52.3% of the doctors did not received notification referral, 86.5% of doctors believed that hierarchical medical system was not perfect.ConclusionThe main reasons for unsound hierarchical medical system included the uncommitted community first diagnosis system, the lack of referral standards and norms, conflicts of interest among medical institutions, the lack of communication and collaboration. The policy advocacy should be strengthened, the coordination mechanism among the interests of triage institutes should be established, referral platform, procedures and standards should be improved, in order to facilitate the implementation of hierarchical medical system.

Doctor; Hierarchical Medical System; Cognition; Evaluation

10.13912/j.cnki.chqm.2016.23.5.31

南京医科大学校科技发展基金(KY1070232081116175)

陆 方

2016-01-20

马继龙 陆 方*陈 雯 黄琦程

南京医科大学医政学院 江苏 南京 210029