杨月仙

(包头市蒙中医院神经内科，内蒙古包头 014040)



脑内静脉窦血栓10例临床分析

杨月仙

(包头市蒙中医院神经内科，内蒙古包头 014040)

[摘要]目的：探讨脑静脉及静脉窦血栓形成(cerebral venous sinus thrombosis，CVT)的临床表现、影像学特征及诊治方法。方法：分析了10例CVT病例的临床特点及脑脊液、影像学特征，结合文献复习其诊治方法。结果：此病可见于各年龄段，以中青年女性为多，临床表现以头痛多见，其次为癫痫发作或其他局灶性神经功能缺损。腰椎穿刺多数病例压力偏高，磁共振静脉血管成像(magnetic resonance venography,MRV)可见病变静脉窦显影不良或不显影。经抗凝、降颅压等对症治疗，多数病例病情好转，少数病情恶化。结论：中青年患者表现为头痛、呕吐伴或不伴神经功能缺损、腰椎穿刺检查颅内压升高时应高度怀疑CVT可能。围产期女性为高危人群、疑似病例应尽早行颅脑CT和MRI检查以明确诊断。治疗方面早期抗血栓治疗，同时根据病因进行针对性治疗。

[关键词]脑内静脉窦；血栓形成；诊断；影像；治疗

脑静脉窦血栓(cerebral venous sinus thrombosis，CVT)是缺血性脑血管病的一种少见类型，约占3.5 %，但其病死率极高。有文献报道，脑静脉窦血栓的病死率达20 %～78 %[1]，该病临床表现多种多样，缺乏特异性，故临床诊断较困难。如何有效地识别及早期明确诊断，是临床医生难以解决的问题，也是关系到病人预后的关键问题。现对我科于2008年1月至2010年1月治疗的10例CVT患者的临床资料进行分析总结，探讨CVT患者的早期临床特征，为CVT早期诊断提供可靠依据及治疗方案。

1对象与方法

1.1对象本组10例患者，男3例、女7例；年龄26～66岁,平均年龄34.9岁。病程1周内5例，1周～1月4例，>1月1例。病程1 d～2月,平均病程20.5 d。

1.2症状10例患者均有头痛，伴呕吐4例，均无喷射性呕吐；头痛伴局灶及全身性癫痫发作3例；头痛伴视物不清2例；头痛伴肢体无力2例；意识障碍1例。

1.3病因1例患者皮下埋伏避孕药，2例为围产期患者，1例为怀孕11周行钳刮术后患者；2例患者有感染史；1例患者为血小板增多症；1例患有甲亢；2例患者病因不清。

1.4实研室检查2例患者周围血白细胞增高，1例患者的血小板570×109/L。10例患者入院后均行腰椎穿刺脑脊液(cerebral spinal fluid,CSF)检查，10例患者中3例脑脊液压力正常，余腰穿脑脊液压力均增高，>330 mmH2O。CSF中白细胞增高的患者有4例，2例患者的蛋白略增高，其余患者脑脊液糖、氯化物、蛋白定量均正常。

1.5影像学检查10例患者均行头颅CT，2例通过CT确诊，表现为相应静脉窦部高密度影。10例均同时行头颅核磁、磁共振血管成像(magnetic resonance angiography,MRA)、磁共振静脉成像(magnetic resonance venography,MRV)检查，MRI平扫可见受累静脉窦变窄或窦内血流信号消失，随不同时期呈现出不同信号影。MRV可见受累静脉窦不显影或显示不清。2例患者行数字减影血管造影(digital subtraction angiography,DSA)检查，表现为受累静脉窦不显影或显示不清，静脉期显影延迟。4例患者可见上矢状窦异常信号；6例患者为横窦、乙状窦异常信号；1例患者的上矢状窦、横窦、乙状窦均见异常信号。其中3例患者合并有脑内出血，3例患者合并脑梗死灶；

1.6治疗颅内压力增高者给予甘露醇等药物脱水降颅压，根据病因以及临床表现分别予以抗炎、控制癫痫发作、补液及对症治疗。7例非感染性患者均给予低分子肝素皮下注射后继续口服华法林抗凝治疗。1例患者经股静脉穿刺、血栓局部尿激酶溶解术，术后予肝素泵入，根据凝血水平调整抗凝药物剂量。

2结果

经治疗后，9例患者病情好转出院，出院后部分患者继续口服华法林，并门诊定期随诊，调整华法林用量，1例患者死亡。

3讨论

CVT是一种临床少见的脑血管疾病，其临床表现缺乏特异性，诊断困难，误诊率高。常见病因有颅内感染、妊娠、产褥、严重脱水、脑外伤、凝血机制异常、自身免疫性疾病及肿瘤等。近年来，口服避孕药、遗传因素如凝血因子V Leiden突变、蛋白C和S及抗凝血酶Ⅲ缺乏等越来越引起人们的重视，约占CVT病因的10 %～15 %[2]，部分病例病因不明。本文10例患者中8例有明确病因，2例病因不清。

脑静脉窦是脑静脉血液回流的主要通道，脑静脉窦血栓形成导致脑静脉回流障碍而产生颅内高压，临床上出现颅内压增高的症状、体征，但颅内高压程度和患者耐受性等不同，临床表现可有很大差别。头痛常为CVT的首发症状，文献报道约占70 %～80 %[3],局灶性神经功能缺损如偏瘫、偏身感觉障碍、癫痫发作、视乳头水肿及不同程度意识障碍等见于部分病例。本组患者首发症状均有头痛，患者中7例均有颅内压升高。

影像学检查是CVT确诊的重要手段。近年来，随着非侵袭性检查手段的不断进步及神经科医生对该病认识的提高，使CVT的诊断率明显提高。传统的CT检查仍用来排除其他疾病如颅内出血或占位性病变。CVT在CT上的特异性改变为增强扫描出现空三角征，但仅见于10 %～20 %的病例。间接征象包括弥漫性或局灶性水肿，缺血性或出血性改变及狭小脑室、大脑镰和小脑幕的强化等。目前认为MRI联合MRV为CVT首选检查方法，能够直接显示静脉窦内血栓以及静脉血流阻塞后继发的脑实质改变。本组患者中2例患者头颅CT确诊，余8例头颅CT检查未见异常，行头颅核磁均可见受累静脉窦内异常信号，MRV提示受累静脉窦显示不清。

目前关于CVT的治疗方案尚未统一，2个较有影响的Meta分析结果显示，肝素可使绝对危险度下降14 %，死亡或完全致残率下降15 %，相对危险度下降70 %和56 %[4,5]。基于肝素的安全性和有效性，目前认为在没有其他禁忌证的情况下，肝素应作为CVT的一线治疗药物[2-5]。在充分肝素化后病情仍持续恶化者，建议导管介入溶栓治疗。目前尚缺乏随机、双盲、安慰剂对照试验来比较溶栓治疗与标准肝素治疗的优劣。全身静脉溶栓因出血风险高，目前已较少采用。目前应用最广泛的是尿激酶进行静脉窦内局部溶栓治疗[6]。建议急性期过后继续口服抗凝药物3～6月。本组病例中据病因及病情不同分别采用了降低颅内压、抗癫痫、低分子肝素抗凝、抗炎等对症治疗，其中1例患者采用尿激酶局部溶栓治疗，除1例因年龄偏大，感染重死亡，余患者预后良好。

总之，CVT临床表现复杂，缺乏特异性，容易误诊及漏诊，在疾病早期阶段尽快行影像学检查，早期诊断及治疗可望获得良好预后。

参考文献

[1]Gosk-Bierska I，Wysokinski W，Brown RD Jr，et al.Cerebral venous sinus thrombosis:Incidence of venous thrombosis recurrence and survival[J].Neurology，2006，67(5)：814-819.

[2]Deschiens MA,Conard J,Horellou MH,et al.Coagulation studies,Factor V Leiden and anticardiolipin antibodies in 40 cases of cerebral venous thrombosis[J].Stroke,1996,27(10):1724-1730.

[3]Ameri A,Bousser MG.Cerebral venous thrombosis[J].Neurol Clin,1992,10(1):87-111.

[4]Einhaiipl KM,Villringer A,Meister W,et al.Heparin treatment in sinus venous thrombosis[J].Lancet,1991,338(8767):597-600.

[5]De Bruijn SF,Stam J.Randomised placebo-controlled trial of anticoagulant treatmeat with low molecular weight heparin for cerebral sinus thrombosis[J].Stroke,1999,30(3):484-488.

[6]Canhao P ,Falcao F,Ferro JM.Thrombolytics for cerebral sinus thrombosis:a systematic review[J].Cerebrovasc Dis,2003,15(3):159-166.

Clinical analysis of 10 cases of cerebral venous sinus thrombosis

YANG Yuexian

(DepartmentofNeurology,BaotouHospitalofMongolianTraditionalChineseMedicine,Baotou014040,China)

ABSTRACTObjective:To explore the clinical manifestation, radiological feature, diagnosis and treatment of cerebral venous thrombosis (CVT) and cerebral venous sinus thrombosis (CVST). Methods: Clinical feature, cerebral spinal fluid and radiological manifestation of 10 patients with CVST were analyzed, and the diagnosis and treatment of CVST were discussed by reviewing the literature. Results: All age groups would suffer from CVST, particularly the young and middle-aged women. Headache was the most common symptom, and then was epilepsy and other focal neurological impairment. Increased intracranial pressure was found by lumbar puncture in most patients. Poor visualization or nonvisualization of venous sinus were found on magnetic resonance venography(MRV). Most patients improved and few of them deteriorated after the treatment with anticoagulant and decreasing the intracranial pressure. Conclusion: Young and middle-aged patients with headache and vomiting, with or without focal neurological impairment, and with increased intracranial pressure examined by lumbar puncture should be highly suspected as CVST, especially women in perinatal stage. CT and MRI shoud be undertaken as early as possible to definite the diagnosis. Antithrombotic treatment should be given early, with etiological treatment carried out simultaneously.

KEY WORDSCerebral venous sinus thrombosis; Diagnosis; Radiology; Treatment

(收稿日期：2015-07-15)