胡益挺，洪春英，方哲平，王爱东

（台州医院，浙江 台州 317000；1.肝胆外科，2.妇科）

·经验交流·

罗哌卡因局部浸润法改善腹腔镜胆囊切除术后疼痛的临床观察

胡益挺1，洪春英2，方哲平1，王爱东1

（台州医院，浙江 台州 317000；1.肝胆外科，2.妇科）

目的 观察罗哌卡因局部浸润用于腹腔镜胆囊切除患者术后的镇痛效果。方法 60例择期行腹腔镜胆囊切除患者随机分成罗哌卡因局部浸润组和对照组，两组麻醉诱导、维持方法相同，均采用静脉麻醉联合气管插管，浸润组在手术开始时及结束时予以剑突下穿刺处注射罗哌卡因局部浸润，对照组未予以上述药物处理。术后持续监测心电监护、无创血压、呼吸、氧饱和度，记录术后3 h、6 h及12 h VAS评分，术后应用盐酸布桂嗪次数及恶心呕吐的情况。结果 浸润组术后3 h、6 h及12 h的VAS评分低于对照组差异有统计学意义（P＜0.05），术后额外使用镇痛药及恶心呕吐的人数均少于对照组，但差异不具有统计学意义（P＞0.05）。结论 罗哌卡因局部浸润法用于腹腔镜胆囊切除患者，术后镇痛效果良好。

胆囊切除术，腹腔镜；术后镇痛；局部浸润；罗哌卡因

腹腔镜胆囊切除（LC）术目前已经成为胆囊良性疾病行胆囊切除的首选手术方式，相对与开腹胆囊切除术LC具有创伤小，恢复快，住院时间短等优点，但部分行腹腔镜胆囊切除的患者存在术后疼痛，尤其切口疼痛明显，影响患者术后恢复，延长住院时间。罗哌卡因是一种酰胺类麻醉药，已用于腹腔镜胆囊切除术后镇痛，目前已有腹腔喷洒、切口局部注射以及静脉自控注射等的镇痛方式，但存在操作复杂、延长手术时间等问题[1-3]。因此笔者探讨罗哌卡因局部浸润方法对于行腹腔镜胆囊切的患者术后镇痛的效果评价，现将结果报道如下。

1 资料和方法

1.1一般资料

选择2013年3月至12月因胆囊结石疾病在我院肝胆外科行择期全麻下腹腔镜胆囊切除术患者。纳入标准：年龄在18～60岁、单纯胆囊结石、良性胆囊息肉的患者。排除标准：ASA分级大于I I级、入院前1个月内有胆囊相关性结石发作病史、结石大于3 cm、伴有胆总管结石、十二指肠胃溃疡、高血压、类风湿性关节炎等疾病、手术中转开腹、术中因出现切口渗血等需要电刀或缝扎止血、气腹时间超过1 h、胆囊取出时需要扩大切口等。将患者随机分成浸润组和对照组，最后每组入组30例，所有患者均签署知情同意情况书。两组患者在性别、年龄和气腹时间上无统计学差异（P＞0.05），见表1。

表1　患者一般情况

1.2麻醉方法和手术方法

麻醉方法：所有患者均予气管插管后行全麻，麻醉诱导采用格拉斯琼3 mg，丙泊酚2 mg/Kg，罗库溴铵0.6 mg/Kg，枸橼酸舒芬太尼针0.4～0.5 μg/kg，5 min后行气管插管，控制呼吸，术中七氟烷、丙泊酚、瑞芬太尼维持。

手术方法：胆囊切除方法采用三孔法腹腔镜胆囊切除，取头高脚低左侧倾斜卧位，其中经脐部上方切口建立气腹，置入第一个10 mm Trocar，气腹最高压力设定为14 mmHg，剑突下置入10 mm Trocar，右侧锁骨中线处为5 mm Trocar，切除的胆囊标本放置取物袋中，统一从剑突下切口取出，手术后不放置引流皮管。浸润组在置入第二个10 mm Trocar前，在腹腔镜监视下做剑突下预穿刺处从皮下到腹膜的逐层浸润麻醉，直至腹膜下出现隆起，手术结束后再次予以皮下浸润麻醉，麻醉药物为盐酸罗哌卡因注射液（规格75 mg/10 mL，耐乐品，AstraZeneca AB），用药总量为10 mL，右侧锁骨中线处及脐部Trocar穿刺处不予以浸润麻醉。对照组剑突下切口不做上述药物处理，其余手术操作过程与浸润组相同。

术后对患者进行VAS法疼痛评分，如患者出现中等程度疼痛时（VAS≥6分），根据患者意愿给予盐酸布桂嗪针75 mg肌肉注射。

1.3观察指标

所有患者术后12 h内持续监测无创血压、心电图、呼吸、血氧饱和度，记录上述指标的异常情况。异常情况标准根据英国早期预警评分系统适当调整，规定为无创血压收缩压大于199 mmHg或小于100 mmHg，心率大于100次/min或小于50次/min，呼吸大于20次/min或小于9次/min，血氧饱和度小于95％。疼痛轻重程度评估采用视觉模拟评分（VAS），观察患者术后3 h、6 h及12 h的疼痛评分。记录术后至出院患者使用盐酸布桂嗪情况及恶心呕吐等不良反应的发生情况，所有疼痛评分均由专人负责，且对观察者及患者均予以双盲处理。

1.4统计学分析

2 结果

两组患者术后12 h内无创血压、心率、呼吸、氧饱和度等变化均在正常范围内。两组患者在术后3 h、6 h及12 h的VAS评分中，浸润组明显低于对照组，且具有显著统计学差异性（P＜0.01），浸润组中额外镇痛药使用及恶心呕吐的不良反应的人数均少于对照组，但差异不具有统计学意义（P＞0.05）。见表2。

表2　两组患者术后VAS评分、额外镇痛药物使用及恶心呕吐情况比较

3 讨论

罗哌卡因是一种新型的长效酰胺类局部麻醉药，具有缩血管作用，能减少局麻的毒副作用。镇痛作用时间长，2.5 mg/mL的罗哌卡因皮肤镇痛时间平均4.4 h[4-5]，而7.5 mg/mL的罗哌卡因皮肤镇痛比2.5 mg/mL延长90％[6]。局部浸润时对生理干扰较小，对平滑肌以及横纹肌无松弛作用，无明显呼吸抑制作用，对心脏毒性低，对血流动力学影响甚微，无成瘾性，不会产生欣快感。因此罗哌卡因是比较理想LC术后早期镇痛药物。

LC具有创伤小、恢复快、住院时间短等特点，已成为胆囊切除的经典术式。LC术后疼痛影响患者身心健康，尤其初次手术患者，同时对术后伤口愈合及机体功能恢复产生不利的影响，延长住院时间，增加住院费用[7]。疼痛是人体对创伤的一种复杂的生理反应，LC术后疼痛机制复杂，可能与多种因素相关，如腹壁手术损伤、气腹建立后引起膈肌牵拉、胆囊切除术后局部腹膜炎等，目前认为LC术后主要表现为切口痛和内脏痛，尤其为切口疼痛明显。有报道腹腔镜胆囊切除术后疼痛以早期为主，1～6 h疼痛最为明显，术后12 h疼痛已大大减轻，因此术后镇痛的关键在术后6 h内[1-3，8]。积极有效地给予早期术后镇痛可以缓解患者术后紧张情绪，有利于患者的早期下床活动，促进肠功能的恢复，改善睡眠，进而促进患者的术后机体恢复[1，8]，同时也能增加患者的依从性及临床满意度[7]。我科2014年的LC手术量约1 000例，基本采用临床路径管理，术后第1天开放流质饮食，术后第2天开放软食，术后1～3 d出院。在我们的实践中发现部分患者在良好镇痛的情况下，可以做到术后第1天即术后24 h内出院。

当前LC术后镇痛方法研究较多，然而我们在实践中发现部分方法操作繁琐，且需要与麻醉科合作、局部浸润效果不满意等问题。针对切口疼痛，我们曾在术前或术后给予局部麻醉浸润，但发现效果较差。我们分析原因认为局部浸润可能存在盲目操作，不能注射到正确层次与位置，术后局部浸润存在局麻药物对受损组织浸润不够[8-9]。针对内脏疼痛，Bisgaard T等曾用罗哌卡因腹腔内局部浸润，发现镇痛效果不明确[7，10]，这与我们既往少数病例的观察结果一致。目前我们采用三孔法行腹腔镜胆囊切除术，术中右侧锁骨中线处穿刺5 mm Trocar，损伤较小，脐部虽穿刺10 mm Trocar，但扩张等操作，损伤有限，而胆囊需要从剑突下穿刺处拿出，一般存在血管钳扩张等操作，手术损伤较大，故而我们发现大部分LC患者术后早期疼痛主要以剑突下Trocar穿刺处为主[2]。因此我们在实践中主要针对剑突下切口疼痛，采用气腹建立后，穿刺前用7.5 mg/mL的罗哌卡因做剑突下预穿刺处皮下注射浸润麻醉，在腹腔镜直视下观察浸润深度，此外在手术最终结束前于剑突下切口处皮下局部浸润，加强镇痛效果。研究中我们发现浸润组患者住院期间额外镇痛药物的使用量小于对照组，但差异不具有统计学意义，考虑到我们LC手术技术较为成熟，手术创伤较小，入组病例其身体条件较好，对疼痛的耐受度较高，因此术后剧烈疼痛的发生率较低。我们采用的镇痛方法操作简单，能够直接观察药物浸润深度，术后镇痛效果明确。本研究未监测罗哌卡因的需要浓度，但Pettersson等研究表明375 mg罗哌卡因用于疝修补术后局部浸润镇痛，监测其血药浓度在正常范围内[11]。我们采用75 mg/10 mL的罗哌卡因总共75 mg作局部浸润，通过对术后心电监护数据分析，患者住院期间浸润组与对照组的术后生命体征平稳，且恶心呕吐等情况发生率无明显差异，因此本研究的罗哌卡因使用剂量是安全的。

综上所述，我们认为罗哌卡因局部浸润法操作简单，能有效降低LC术后疼痛的程度，镇痛效果明确，无恶心呕吐等副作用增加，是一种安全有效的镇痛方法，值得在临床上推广。

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（本文编辑：张海燕）

R657.4; R614

B

10.11952/j.issn.1007-1954.2016.06.019

2015-10-12

胡益挺（1983-），男，浙江临海人，主治医师，硕士。

简介]王爱东，主任医师，硕士，E-mail:wangaidong@enzemed.com。