伍隽华，阮健秋，邝乃乐

（江门市中心医院 肝胆外科，广东 江门 529020）

超声引导下经皮经肝胆囊穿刺置管引流联合腹腔镜胆囊切除术治疗急性结石梗阻性胆囊炎

伍隽华，阮健秋，邝乃乐

（江门市中心医院 肝胆外科，广东 江门 529020）

目的 探讨和分析超声引导下经皮经肝胆囊穿刺置管引流联合腹腔镜胆囊切除术治疗急性结石梗阻性胆囊炎的临床效果。方法 将我院2015年1月至2016年1月收治的急性结石梗阻性胆囊炎患者90例，按数字随机法分为对照组（n=45）和观察组（n=45）。经皮经肝胆囊穿刺置管引流联合二期腹腔镜胆囊切除术应用于观察组的治疗，急诊腹腔镜下胆囊切除术应用于对照组患者的治疗。对比两组患者术中及术后差异。结果 观察组经皮经肝胆囊穿刺置管的一次性置管成功率为100％。观察组在手术时间、术中出血量、术后拔管时间、术后排气时间、术后腹腔引流量、住院时间等指标上均比对照组要低（P＜0.05）。观察组无中转开腹病例，术后发生胆汁漏1例，无术后死亡病例；对照组中转开腹3例，发生胆管损伤2例、出血1例、胆汁漏2例，术后死亡1例；两组比较均有统计学差异（P＜0.05）。结论 经皮经肝胆囊穿刺置管引流联合腹腔镜胆囊切除术手术时间少，简单，安全性较高，值得在临床工作中开展和运用。

超声引导；经皮经肝胆囊穿刺；胆囊切除术，腹腔镜；急性结石梗阻性胆囊炎；疗效

急性结石梗阻性胆囊炎是胆囊管被结石嵌顿梗阻和细菌感染引起的炎症，是肝胆外科的常见病之一，由于胆囊炎症状重，多伴有胆囊周围积液，易合并坏疽，故急性期行腹腔镜胆囊切除术难度大，术中出血较多，中转开腹率高，且术后并发症发生率高[1]。随着微创技术发展，超声引导下经皮经肝胆囊穿刺置管引流术应用后可使肿大胆囊的炎症消退[2-3]。该术式再联合腹腔镜胆囊切除术，具有手术安全性高、手术创伤小、临床效果好和术后并发症发生率低等优点。本研究旨在探讨超声引导下经皮胆囊穿刺置管引流联合腹腔镜胆囊切除术治疗胆囊结石的临床应用价值，现报道如下。

1 资料和方法

1.1一般资料

病例来源于我院于2015年1月至2016年1月收治的急性结石梗阻性胆囊炎患者90例。参照2011版中华医学会外科学分会胆道外科学组制定的《急性胆道系统感染的诊断和治疗指南》病例纳入标准[4]选择病例：（1）已明确诊断为胆结石引起的急性梗阻性胆囊炎；（2）完善相关术前检查，无穿刺禁忌证；（3）患者以及患者家属需要签订知情同意书。排除标准：（1）所有患者均无内分泌系统疾病、自身免疫系统疾病、炎症、感染以及肿瘤；（2）其他急性胆源性疾病或慢性胆源性疾病急性发作。按照数字随机法把患者分为观察组（n=45例）和对照组（n=45例），观察组男25例，女20例，年龄21～79（35.1±5.2）岁；对照组男49例，女51例；年龄20～75（35.7±3.1）岁。两组的性别、年龄等一般资料比较均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2治疗方法

对照组患者采用传统的腹腔镜胆囊切除术。完善术前准备后，患者取仰卧位，行气管插管全身麻醉，采用腹腔镜探查术，由脐下缘入腹，建立人工气腹，腹腔压力12～14 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），根据探查情况，决定选取腹腔镜取石方式，单孔或三孔法，顺行切除胆囊。

观察组患者采用超声引导下经皮经肝胆囊穿刺置管引流联合腹腔镜切除胆囊，运用TOSHIBA-790A型彩色超声多普勒诊断仪，配置PVT-375BT凸阵探头（3.5 MHz）。患者取左侧卧位，用彩超定位胆囊后，消毒铺无菌洞巾。根据患者情况取右侧腋前线或腋中线第7～9肋间的位置进行穿刺，待局部麻醉起效后切开0.5 cm大小的切口。嘱患者屏住呼吸后开始超声引导下进针，进针到肝脏被膜和胆囊床时阻力会增加，在感到阻力减小时表示针进入胆囊内，拔出针芯开始回抽胆汁，一边退出针一边往内送管，待明确导管留置于胆囊内后，固定导管，打开引流袋持续进行引流。二期进行腹腔镜胆囊切除时对患者进行全身麻醉，取仰卧位，术前拔出引流管，首先经脐下缘进行腹腔镜探查，根据探查情况，决定选取腹腔镜取石方式。单孔或三孔法，顺行切除胆囊后，注意处理肝脏穿刺点，电凝穿刺点，留置引流管，观察引流液性状，如无明显出血或者胆漏，3 d左右拔出引流管。

1.3观察指标

观察两组手术时间、术中失血量、中转开腹率、术后病死率、并发症发生率以及术后排气时间、术后腹腔引流量、住院时间等。

1.4统计学分析

采用SPSS19.0统计软件进行处理，定性资料采用独立样本R×C列表资料的x2检验；定量资料以（± s）表示，采用配对设计资料的t检验或两独立样本资料的t检验。按α=0.05的检验水准，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1两组手术时间、术中出血量、术后拔管时间、术后排气时间、术后腹腔引流量、住院时间比较

与对照组比较，观察组在手术时间、术中出血量、术后拔管时间、术后排气时间、术后腹腔引流量、术后拔管时间、住院时间指标上均要低，差异具有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1　两组手术指标比较（±s）

表1　两组手术指标比较（±s）

组别 n手术时间（min）术中出血量（mL）术后拔管时间（d）术后排气时间（h）术后腹腔引流量（mL）住院时间（d）观察组45 66.7±2.125.5±7.62.9±1.218.0±1.216.7±2.29.9±2.2对照组45145.2±3.556.2±8.95.1±0.127.5±7.326.1±5.116.2±3.5 t值7.11005.25005.5706.9504.1203.2100 P值0.02150.03250.0410.0320.0210.0290

2.2两组开腹中转率、术后并发症、病死率比较

观察组无中转开腹病例，对照组中转开腹3例，中转率3/45（6.67％）。观察组术后发生胆漏1例，并发症发生率1/45（2.22％）；对照组术后发生胆管损伤2例、出血1例、胆漏2例，并发症发生率5/45（11.1％）。观察组术后无死亡病例，对照组术后病死率1/45（2.22％）。两组在手术中转率、并发症发生率及术后病死率方面差异均有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2　两组手术中转率、并发症发生率及术后病死率比较

3 讨论

胆结石是常见的消化系统疾病之一，随着生活水平的提高，人口老龄化形势日益加剧，胆结石患者的数量也日益增多，且近年来有报道表明，现代人生活习惯和生活方式的巨大改变，也成为胆结石发病率逐年递增的重要原因[5-6]。胆结石临床上主要表现为右上腹绞痛、伴恶心呕吐、发热、寒颤、黄疸等，会引发其他严重的并发症，如急性梗阻性胆囊炎、胆源性胰腺炎等[7]。袁德汉等[8]报道，急性坏疽性胆囊炎的早期腹腔镜手术切除中转率达20％；邓海成等[9]报道，急性重症胆囊炎入院后平均5.5 d行腹腔镜手术，中转率高达10.2％，术后并发症发生率为17.7％。超声引导下经皮经肝胆囊穿刺置管引流联合腹腔镜胆囊切除优于传统的单纯腹腔镜手术的优点就在于：（1）胆汁外流可以让胆囊内压力减轻，嵌顿结石的回落到胆囊内，最后使得胆囊管痉挛症状得到缓解，阻止了毒素的吸收，可以有效缓解炎症；（2）微创和安全，可以在床旁进行操作，既方便医护人员也方便了患者和家属，手术造成的创伤小，恢复快。虽然此法对充满型结石性胆囊炎和坏疽穿孔的胆囊炎疗效不佳，但是其常见的并发症胆汁性腹膜炎、气胸、结肠损伤、出血等发生率均很低[10-11]。本组研究结果显示，观察组患者的手术时间、术中出血量、术后拔管时间、术后排气时间、术后腹腔引流量、术后拔管时间、住院时间均低于对照组，而且观察组的手术中转率、并发症发生率及术后病死率也均明显低于对照组，与文献报道的研究结果基本相符。

急性结石梗阻性胆囊炎患者，由于胆囊炎症状重，多伴有胆囊周围积液，易合并坏疽[12]，故急性期行腹腔镜胆囊切除术难度大，术中出血较多，中转开腹率高，且术后并发症发生率高。随着微创技术发展，超声引导下经皮经肝胆囊穿刺置管引流术应用后可使肿大胆囊的炎症消退[12]，再联合腹腔镜胆囊切除术，相较于单纯腹腔镜切除术，具有手术安全性高、手术创伤小、临床效果好和术后并发症发生率低的优点。因此，超声引导下经皮经肝胆囊穿刺置管引流联合腹腔镜胆囊切除治疗急性结石梗阻性胆囊炎的效果更为理想，值得临床推广。

[1] 虞武斌, 李舟跃, 丁琼, 等. 经皮胆囊穿刺置管引流在急性重症胆囊炎的治疗体会 [J]. 浙江创伤外科, 2016, 21(4): 734-735.

[2] HUANG C C, LO H C, TZENG Y M, et al. Percutaneous transhepatic gallbladder drainage:a better initial therapeutic choice for patients with gallbladder perforation in the emergency department [J]. Emerg Med J, 2013, 21(12): 836-840.

[3] 李庆峰, 赵文坤. 超声引导下经皮经肝胆囊穿刺引流治疗急性梗阻性胆囊炎20例分析 [J]. 齐鲁医学杂志, 2012, 27 (6): 538-539.

[4] 中华医学会外科学分会胆道外科学组. 急性胆道系统感染的诊断和治疗指南(2011版) [J]. 中华消化外科杂志, 2011, 90(1): 9-13.

[5] 叶军锋, 吴新民, 张柏茁, 等. 《2016年欧洲肝病学会临床实践指南: 胆石病的预防、诊断和治疗》推荐意见[J].

[6] 石家堃. 腹腔镜联合十二指肠镜治疗胆结石32例 [J]. 中国现代普通外科进展, 2015, 18(12): 988-989, 992.

[7] 阿不都热依木·阿不都拉, 吴源泉, 买买提吐尔逊·吐尔迪.腹腔镜联合胆道镜治疗胆结石68例 [J]. 肝胆胰外科杂志, 2014, 26(5): 416-417.

[8] 袁德汉, 陈应军, 卫洪波, 等. 腹腔镜胆囊切除术所致胆道损伤的相关危险因素分析 [J]. 中国内镜杂志, 2013, 19(5): 492-495.

[9] 邓海成, 蔡云峰, 崔伟珍, 等. 急性重症胆囊炎腹腔镜手术前的效果分析 [J]. 岭南现代临床外科, 2010, 10(3):175-177, 180.

[10] MORSE B C, SMITH J B, LAWDAHL R B, et al. Management of acute cholecystitis in critically ill patients: contemporary role for cholecystostomy and subsequent cholecystectomy [J]. Am Surg, 2010, 76(7): 708-712．

[11] 张宏雷, 张都民, 杜鹃. 腹腔镜胆囊切除术中的复杂情况及处理对策 [J]. 中国普外基础与临床杂志, 2012, 19(2): 204-207.

[12] 张诚, 杨玉龙, 张洪威, 等. PTGD联合小切口胆道镜取石治疗高龄、高危急性梗阻性结石性胆囊炎 [J]. 肝胆胰外科杂志, 2015, 27(3): 231-233.

（本文编辑：鲁翠涛）

R657.4

B

10.11952/j.issn.1007-1954.2016.06.011

2016-06-13

江门市科技计划项目（2015002）。

伍隽华（1982-），广东台山人，主治医师。