刘珍珍，张军阳，李　斌（.四川华大司法鉴定所，四川成都6004；.双流县公安局刑事侦查大队，四川双流6099；.成都大学医护学院，四川成都6006）



左下肢皮肤裂伤后气性坏疽致死医疗损害1例

刘珍珍1，张军阳2，李斌3
（1.四川华大司法鉴定所，四川成都610041；2.双流县公安局刑事侦查大队，四川双流610299；3.成都大学医护学院，四川成都610106）

关键词：法医病理学；气性坏疽；皮肤；伤口感染；医疗纠纷

1案　例

1.1简要案情

陶某，24岁，某年7月30日晨，在家上厕所不慎跌倒被瓷砖割伤左膝部，某人民医院急诊予行左膝部皮肤裂创清创缝合术、左侧股四头肌部分断裂缝合术，约48 h后发生气性坏疽，明确气性坏疽予以截肢术，术后约4h死亡。患者死亡后，家属难以接受某人民医院的相关解释及赔偿，案件遂诉讼至某市人民法院。

1.2病史摘录

某年7月30日9：00许，陶某因“外伤致左膝部疼痛、出血、活动障碍20分钟余”就诊于某人民医院。临床诊断为“左膝部皮肤裂创、左股四头肌部分断裂”，予行清创缝合术等。术后陶某多次诉四肢痉挛、患肢疼痛等，予以镇静、止痛处理后缓解不明显。8月1日8：00，仍诉患肢肿痛，查体见左大腿肿胀明显，皮肤呈花斑状改变，局部有捻发音，考虑气性坏疽可能性大。提取分泌物于当日送细菌培养，示较多革兰氏阳性杆菌、少量革兰氏阴性杆菌。考虑感染性休克、气性坏疽，立即予抗感染、抗休克，维持生命体征，并决定手术处理。当日13：00行“左侧髋关节离断术”，术中见左侧大、小腿肌肉广泛坏死，肌肉等组织无血供，左大腿大量暗红色恶臭液体流出，股动静脉血管广泛栓塞。术后约4h，心率下降至35次/min，血压5.6/4.4kPa （42/33mmHg），氧饱和度仍测不出，双侧瞳孔散大，对光反射消失。立即给予持续胸外按压，呼吸机辅助呼吸，肾上腺素、阿托品、尼可刹米等抢救措施，后抢救无效死亡。诊断：左下肢气性坏疽，感染性休克，急性肾功能衰竭，上消化道出血。

1.3尸体检验

同年8月9日予行法医病理学检验。

尸体解剖：左下肢自左髋关节以远缺如，残端见一条长24.0 cm的创，左下肢残肢，根部残端组织肿胀、坏死，呈蜂窝状改变，部分组织呈黑褐色。脑回增宽，脑沟变浅。气管及双侧支气管腔内见黏性血性痰液，管壁充血。双肺表面光滑，包膜紧张，表面、切面苍白，切面细支气管腔内见灰褐色胶冻样物质。

组织病理学检验：左下肢组织凝固性坏死，大量急性炎症细胞浸润。蛛网膜下腔血管扩张充血，散在少许炎症细胞浸润，实质内小血管扩张充血，血管周及神经细胞周间隙增宽。心外膜灶性炎症细胞浸润，灶性心肌纤维坏死伴纤维结缔组织替代增生，间质局部多灶性炎症细胞浸润；灶性心肌断裂、波浪状改变。肺间质血管扩张，散在少许炎症细胞浸润，多灶性肺气肿，肺细胞间质灶性变细、断裂，局部肺出血；灶性肺泡腔内散在粉红色均质水肿液分布；支气管黏膜多灶性脱落，黏膜下多灶性炎症细胞浸润。肝、肾、胃、脾均呈炎症反应性改变。

病原学检验：提取左大腿残端分泌物、脓液及胸腹水、体液培养微生物（厌氧培养），见多量鹑鸡肠球菌、阴沟肠杆菌。

2讨　论

2.1死因讨论

开放性损伤的最大危险是由于创口被污染，大量细菌侵入，并在局部迅速繁殖，致皮肤软组织感染，甚至骨感染、血源性感染，严重者可以导致死亡。气性坏疽，即梭状芽孢杆菌所致肌坏死或肌炎，属厌氧菌感染，主要致病菌有产气荚膜梭菌、水肿杆菌、腐败杆菌、溶组织杆菌等厌氧菌，战伤中多见，和平时期少见[1]。创伤性气性坏疽是创伤外科严重的并发症，常因高能量、高速度暴力致皮肤、肌肉等软组织严重开放性损伤及骨折等引起的一种感染性急症[2]。气性坏疽多有较严重的外伤史，伤后如局部出现不同寻常的胀痛，又无一般的红、热反应，但局部肿胀持续加重，急速出现脓毒症状，如烦躁不安、脉速、出汗等，是梭状芽孢杆菌肌坏死的早期病征。X线检查示肌群间出现气体等可助诊断。渗出液或吸出液行涂片染色发现大量革兰氏阳性梭形芽孢杆菌。此类梭状芽孢杆菌为组织毒性，在适合的环境中病原菌迅速生长繁殖，产生十几种有害于人体的外毒素和酶，引发溶血与广泛的内脏损害。此外，部分酶可使细菌易于穿透组织间隙迅速扩散；部分可通过脱氮、脱氨、发酵的作用而产生大量不溶性气体如硫化氢、氮等，积聚在组织间，并散发恶臭味；有些酶能使细胞坏死、渗出、产生恶性水肿。由于气体与渗液混杂，局部张力急剧增加，压迫微血管，进一步加重组织的缺血缺氧，更有利于病原菌的生长繁殖，这种恶性循环使感染急剧扩散，组织进行性坏死，病情急剧恶化[1]。

本例患者因外伤致皮肤裂创、肌肉裂伤伴伤口污染，经清创缝合术后出现左下肢肿胀、疼痛、皮下捻发感等气性坏疽临床表现。法医病理学检验符合气性坏疽及并发全身多器官炎症、全身多器官功能障碍的病理学表现。陶某出现气性坏疽临床表现时的病原学检查发现较多革兰氏阳性杆菌和少量革兰氏阴性杆菌。大多数化脓性球菌属于革兰氏阳性菌，产生外毒素；大多数肠道菌多属于革兰氏阴性菌，产生内毒素。陶某死后病原学检验出较多量鹑鸡肠球菌、阴沟肠杆菌。鹑鸡肠球菌系体内肠道的正常定植菌，为条件致病菌，兼性厌氧菌，特别对有基础疾病的老年人或是其他一些长期住院、长期广谱抗生素治疗而致免疫力下降的人，容易引发感染。阴沟肠杆菌，为革兰氏阴性粗短杆菌，兼性厌氧菌，在宿主防御功能减退、存在伤口、手术等提供感染机会的情况下及抗生素的广泛使用等使得其成为院内感染的重要因素，易引起败血症、伤口感染等并发感染性休克或DIC。因此，根据病原菌特征，陶某初期为外源性病原菌感染致气性坏疽，同时在外伤后的应激反应致患者本身免疫力下降的基础上，使得机体正常菌群转为条件致病菌产生内毒素，与外源性致病菌产生的外毒素共同作用，致全身多器官急性感染。

综上，根据气性坏疽病理机制、症状体征及辅助检查，结合临床上实际情况，病原学检查以及法医病理学检验，本案陶某的死亡原因符合开放性外伤致气性坏疽并发全身多器官急性感染、多器官功能障碍。

2.2医疗行为过错及因果关系分析

气性坏疽一旦确诊，治疗措施需立即施行，且越早越好，不但可能挽救生命，而且也可能减少组织的坏死或降低截肢率。主要治疗包括及早彻底的清创、大剂量应用抗生素、高压氧治疗、全身支持疗法[1]。

就本案而言，医院虽及时予行清创处理，但过早闭合创口而给厌氧菌提供了有利的条件。在陶某多次出现镇静止痛处理不能缓解患肢胀痛后亦未引起足够重视，在特征性气性坏疽临床表现出现时亦未能予以足够的青霉素抗感染治疗，同时亦未及时采取切开引流或截肢等处理和高压氧治疗。即经治医院对气性坏疽的发生发展认识不足、重视不够、处理不及时不到位而未能及时有效地阻止病情的进展恶化，与陶某气性坏疽进展恶化有一定因果关系。创伤后是否发生气性坏疽，不仅决定于伤口内细菌的数量和毒力，亦决定于人体自身的抵抗力和受伤部位的情况。气性坏疽的发生一般认为与以下几方面因素有关：梭状芽孢杆菌污染的创口；创口内有失活的或有血液循环障碍的组织，特别是肌肉组织；有利于厌氧菌生长的缺氧环境；创伤严重，失血较多，全身抵抗力下降[3]。本案中，陶某本身较严重的开放性外伤伴创口污染系气性坏疽发生的损伤基础，外伤后应激反应致全身抵抗力、免疫力下降也是体内条件致病菌致病的自身因素，本病具有发展急剧、预后严重的特点。另一方面经治医院对陶某及早闭合创口、观察不仔细、处理不及时是其气性坏疽发生并最终并发全身多器官感染、功能障碍的另一原因。故建议医疗过错参与程度为50%（理论参考范围为40%～60%）。

参考文献：

[1]陈孝平，汪建平.外科学[M].第8版.北京：人民卫生出版社，2013：125-126.

[2]秦文.创伤气性坏疽早期诊治体会[J].中国中医骨伤科杂志，2007，15（10）：27-28.

[3]傅庭斌，李颖，杨俊生，等.下肢严重开放伤并发气性坏

疽的原因分析[J].东南国防医药，2009，11（3）：221-223.

（本文编辑：陈捷敏）

·案例报道·

收稿日期：（2014-02-25）

通信作者：李斌，男，博士，主要从事法医临床学、法医病理学教学工作；E-mail：lblyzz@163.com

作者简介：刘珍珍（1986—），女，主要从事法医临床学和医疗纠纷研究；E-mail：379721024@qq.com

文章编号：1004-5619（2016）01-0067-02

中图分类号：DF795.4

文献标志码：B

doi：10.3969/j.issn.1004-5619.2016.01.017