主动脉粥样硬化溃疡破裂误诊为急性胰腺炎医疗损害1例

2016-12-15楼旭鹏许小明李艳红南昌大学基础医学院法医学教研室江西南昌0006义乌市中心医院手足外科浙江义乌22000南昌大学司法医学鉴定研究所江西南昌0006

法医学杂志 2016年1期

关键词：法医学医疗纠纷动脉粥样硬化

楼旭鹏，郑　剑，许小明，李艳红，刘　会（1.南昌大学基础医学院法医学教研室，江西南昌0006；2.义乌市中心医院手足外科，浙江义乌22000；.南昌大学司法医学鉴定研究所，江西南昌0006）

楼旭鹏1，2，郑剑1，3，许小明1，3，李艳红1，3，刘会3
（1.南昌大学基础医学院法医学教研室，江西南昌330006；2.义乌市中心医院手足外科，浙江义乌322000；3.南昌大学司法医学鉴定研究所，江西南昌330006）

关键词：法医学；动脉粥样硬化；溃疡；胰腺炎；医疗纠纷

1案　例

1.1简要案情

郭某，男，46岁，某年9月26日22：30左右因“突发中上腹部剧痛3 h余”入某三级医院住院治疗，诊断为“急性胰腺炎”，并对症治疗。9月28日15：00左右患者上厕所后突感胸闷气促，病情加重，经抢救无效当日死亡。

其家属认为患者的死亡是医院误诊、错失了最佳治疗时机造成的，而该医院则认为其整个治疗过程不存在过失。某市医疗纠纷人民调解委员会委托本鉴定所对“郭某在该医院治疗期间，医院的诊疗过程是否存在医疗过失；如有过失，与郭某的死亡之间是否存在因果关系及过错参与程度”进行法医学鉴定。

1.2病史摘要

患者于9月26日18：00许在无明显诱因下突感中上腹部剧痛，持续不缓解。消化科行腹部平片检查未见膈下游离气体，血淀粉酶178.95 U/L（参考值0~ 96U/L）。查体：腹壁紧张，全腹部有压痛及反跳痛，以中上腹为重。入院诊断：急性腹膜炎（急性胰腺炎）。予抗感染、抑酸等对症治疗。次日8：20，患者感腹部疼痛有所好转，无畏寒、发热，无恶心、呕吐，大便未解，小便少。胃肠减压引出少量胃液。患者于9月28日15：29上厕所后突感胸闷气促，发现心搏停止，呈叹气样呼吸，口吐白沫，立即给予胸外按压、插管等抢救措施，于9月28日16：55经抢救无效死亡。

1.3尸体检验

尸体解剖：主动脉根部至主动脉弓见大片黄色粥样斑块形成，胸主动脉内膜面可见大片黄色粥样斑块形成。主动脉起始部距主动脉瓣1.0cm处往上延伸内膜面见一“人字形”边缘不规则破裂口，其中一边长6.0 cm，另一边长3.0 cm；该裂口缘上方距主动脉瓣7.0cm处见一血管壁贯穿裂口，裂口大小约1.0cm× 0.5cm，裂口缘不规则。胰腺质量100g，大小28.0cm× 3.5 cm×1.0 cm，切面分叶欠清楚，表面、切面未见出血，未见坏死。

组织病理学检验：主动脉管壁增厚，内膜层溃疡形成，内膜下纤维组织增生，可见泡沫细胞、粥样坏死物及钙化物。心肌间质疏松增宽，部分区域心肌灶性纤维化。右冠状动脉内膜下纤维组织增生形成纤维帽，其下见粥样坏死物和胆固醇结晶，周围见泡沫细胞，管壁不规则增厚，管腔狭窄Ⅰ级。胰腺小叶结构模糊呈自溶改变，未见出血和炎症细胞浸润。

法医病理学诊断：主动脉（升主动脉、主动脉弓、胸主动脉）粥样硬化、溃疡形成；升主动脉粥样硬化、溃疡形成并破裂出血，急性心脏压塞；右冠脉粥样硬化Ⅰ级；心肌灶性纤维化。

死亡原因：郭某系主动脉粥样硬化、溃疡形成并破裂出血导致急性心脏压塞而死亡。

1.4鉴定意见

某三级医院在对郭某的诊疗过程中存在一定过失，该过失与患者郭某的死亡之间存在间接因果关系，承担轻微责任。

2讨　论

在动脉粥样硬化斑块基础上形成的溃疡，若穿透内弹力层并在动脉壁中层内形成血肿称为穿透性主动脉粥样硬化性溃疡（penetrating atherosclerotic ulcer，PAU），本例符合该诊断。PAU被认为是主动脉夹层的一种非典型病理类型，现已将其和主动脉夹层、主动脉壁内血肿并列为急性主动脉综合征的疾病之一[1]。该病临床表现多样，典型表现是与主动脉夹层类似的剧烈胸痛，但也有部分患者临床症状不典型。该病存在很高的误诊率，甚至有误诊为急腹症的报道，尤其在临床表现不典型的时候误诊率更高[1-2]。

急性主动脉综合征均有发生破裂的风险。相比较之下，PAU血管破裂的发生率最高。对位于升主动脉、合并假性动脉瘤或有破裂迹象、血流动力学不稳定者宜尽早外科手术治疗。外科治疗包括传统的开胸手术血管修补、胸主动脉腔内修复术以及二者相结合的杂交手术。若行开胸手术，手术难度大，死亡率高；若行胸主动脉腔内修复术，其远期预后亦不确定[3]。本例尸体检验证实系PAU发生血管破裂导致急性心脏压塞致死。

在英美法系，“注意义务”原则在侵权责任判断中处于核心地位。近年来，国内司法鉴定行业很多学者均支持这一理论。该理论要求在医疗过失鉴定中需审查医方是否尽到各项注意义务，注意义务包括在医疗活动的全过程中，如诊疗中的注意义务、转诊中的注意义务、告知说明与获得知情同意的注意义务等。要判断医方在诊断过程中是否尽到注意义务，则要看是否达到注意义务的判断标准，即注意标准。根据目前国内较为普遍的认识，注意标准分为具体标准和抽象标准，后者要求医方所尽注意义务的程度要与其“医疗水准”相适应，即要具体考虑医疗机构或医师自身的专业水准，要考虑地区差异、不同类别或级别相关医生差异等因素[4-5]。

本例患者入院前无明显诱因突感中上腹部剧痛，呈持续性剧痛，不向他处放射，行腹部平片检查未见膈下游离气体，血淀粉酶轻度升高，全腹部有压痛及反跳痛，以中上腹为重；根据上述临床表现，医方初步诊断为胰腺炎，符合诊疗原则。但是，组织病理学检验未见有胰腺炎的表现，上述患者的症状体征实际上系急性主动脉综合征的非特异性表现。医方误诊为胰腺炎可能受到患者主诉中上腹部疼痛及血清淀粉酶非特异性升高的影响，却忽视胰腺炎患者一般应伴随有恶心、呕吐、发热、低血压或休克、水电解质紊乱等症状，更重要的是忽略了进一步行CT检查。

如上所述，医方作为三级医院，其注意义务的程度要与其医疗水准相适应，在对本案患者鉴别诊断时应考虑到急性主动脉综合征不典型表现的可能，并加行CT检查。本例医方若及时行CT检查，尽早确诊该病，从而可采取针对性措施。因此，医方在鉴别诊断中存在一定不足。

笔者认为，医方在鉴别诊断中思路欠全面，未尽到与其水平相应的注意义务；医方的不足使患者错过了治疗的窗口期，丧失了一定的生存机会；考虑到该病属于临床难病、重病之一，误诊率高且手术难度大，所以患者死亡的根本原因是自身疾病发生、发展的结果，医院在对郭某的诊疗过程中存在一定过失，该过失与患者郭某的死亡之间存在间接因果关系，应负轻微责任。

参考文献：

[1]韩飚，贾宝辉，陈军喜，等.穿透性主动脉粥样硬化性溃疡1例报告并文献复习[J].心肺血管病杂志，2011，30（4）：328-331.

[2]柏太柱.急性主动脉综合征116例临床分析[J].中国煤炭工业医学杂志，2012，15（1）：5-8.

[3]章希炜，杨宏宇，孙蓬，等.急性主动脉综合征的诊断和治疗[J].中国实用外科杂志，2010，30（5）：384-386.

[4]王岳.医事法[M].北京：人民卫生出版社，2009：67-68. [5]朱广友.法医临床司法鉴定实务[M].北京：法律出版社，2008：292-293.

（本文编辑：邹冬华）

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《法医学杂志》编辑部

收稿日期：（2015-08-08）

通信作者：郑剑，男，主检法医师，主要从事法医病理学、法医临床学教学、科研及检案；E-mail：zhengjian2004@163.com