重症监护信息系统在临床决策支持方面的应用

2016-12-12尉俊铮王欣然翟凤杰韩斌如费小璐王力红

护理研究 2016年35期

尉俊铮,王欣然,王硕,翟凤杰,应波,韩斌如,费小璐,王力红

尉俊铮,王欣然,王硕,翟凤杰,应波,韩斌如,费小璐,王力红

临床决策支持是重症监护信息系统发展的高级阶段，也是各种信息系统互溶互通的必经阶段。支持临床决策的重症监护信息系统的研发对保证重症病人安全具有重要意义，现从重症监护信息系统研发，以及如何利用其数据探索实现具有人机交互智能化的临床决策支持，并将其整合入诊疗与病情观察中，最终实现临床诊疗资源共享、诊疗过程闭环管理、护理记录结构化、特殊事件预警以及智能提醒等功能。

重症监护；信息系统；临床决策支持；应用

随着医院数字信息化技术的不断发展，重症医学信息化建设迫在眉睫。信息化建设应着眼于如何全面为医护人员在诊疗、护理的现场提供必要的信息知识，帮助医护人员做出有效的临床决策[1-2]。目前，我国临床决策支持系统在各类临床信息系统中应用比例较低[3]，重症病人应用更是鲜有报道。2015年我院顺利通过美国医疗卫生信息与管理协会(HIMSS)6级评审，由我院研发的支持临床决策的重症信息系统获得评审专家的认可与好评，现将此系统开发与应用过程介绍如下。

1 重症监护系统设计

1.1 项目管理团队我院重症监护信息系统按项目管理模式开展工作，成立了以主管院长为组长的项目领导组，成员由医务处主任、护理部主任、信息办公室主任、信息技术科主任组成，主要负责项目整体的统筹安排和与其他系统对接时重大问题的沟通、协调。项目实施工作组成员由重症监护病房(ICU)护士长、骨干护士、ICU医生、各系统工程师共同组成，负责项目的具体实施推进，包括计划、开发、测试、组织实施、进度控制、问题汇总与反馈。在项目筹划阶段，经过多方调研，结合我院的具体特点，制定了项目计划书，明确了项目分为3个实施期进行推进，界定了每个实施期的推进重点。

1.2 设计思想将决策支持植入重症监护信息系统中，有效指导护理工作是系统开发的目的。重症监护信息系统框架结构包括床边监护数据实时采集、临床诊疗过程信息化和护理观察结构化三部分。运用于临床决策支持的主要功能包括：①智能提醒，给临床人员提供相关的信息，帮助他们更好地决策、预防判断错误及改善医疗护理质量和结果；②干预，包括指南、警示、方案/指令及分析病人数据的工具[1]。

2 功能介绍

2.1 临床诊疗过程闭环管理

2.1.1 多系统互联互通，实现病人基本信息来源唯一、自动提取用于身份识别的病人腕带自办理入院后由系统自动生成，随病人带入ICU。护士用掌上电脑(PDA)扫描确认并核查病人姓名、年龄、性别及病历号信息，完成身份核对，自动提取在重症信息系统中，诊断信息来源于医生的电子病历，手术信息来源于手术及麻醉系统，摒弃手工誊抄、转录可能导致的误差。而病人住ICU时间、手术时间均自动计算，自动生成，避免人为更改。病人基本信息来源唯一是支持临床决策支持的基础。

2.1.2 临床用血/用药全过程监控我院临床用血完全实现闭环管理(紧急抢救除外)，整个流程均采用信息化的条码核对方式，从医生下达医嘱、填写输血申请、护士确认生成医嘱、留取配血标本、血库核查、化验、配血、取血、输血执行、输血完毕、血袋送至输血科，各环节均有清晰、准确的数据记录，如某一环节未完成无法进行下一步操作，错误环节系统给予拦截，有报警和文字提示。在临床用药方面，我院90%以上的用药(除中药及中成药)也实现了闭环管理。如皮试用药的闭环，以病人为主索引，整合了其在院期间(包括急诊)所有皮试医嘱信息，当新开医嘱在72 h内有阳性的皮试结果时，医嘱界面给予拦截；当72 h内出现重复皮试医嘱时，医嘱界面给予提醒。同时，研发了药品与输液泵关联软件，可以实时监控到每种药品在哪个编号的泵上运行，输注速度等信息，保证决策实施的安全性。

2.2 数据采集实时完成，实现趋势分析

2.2.1 床边监护仪数据提取床旁监护数据采集包括心率、血压、呼吸、血氧饱和度、中心静脉压、核心体温等，数据通过“采集工作站”传输到系统中，形成重要生命体征变化的趋势图，支持ICU医护人员动态了解重要监护数据的变化。在便捷临床工作方面，录入任意开始与结束时间，系统可以自动统计该时段内指标最高值、最低值、均值等信息，随时供医护人员参考，辅助决策。在管理上，为确保传输数据的准确性，防止因导联脱落、活动干扰等造成的伪数据，要求ICU护士每小时对采集的数据进行核实的同时，设计了数据智能纠错功能，如某项指标未采集到或数据严重偏离正常值，该数据会标记为醒目颜色，同时监护仪有相应的报警，提示护士对数据进行真实性验证，保证决策依据的真实性。

2.2.2 床旁输液泵数据提取根据医院实际状况，设计了两套床旁输液泵数据提取方案，根据实际情况选择使用。①自动传输数据方案：引入智能化静脉输液系统，可实现全自动化采集各个泵的每小时输注速度，速度调整自动变更，但是这套系统成本过高，未普及应用。②手动传输数据方案：模拟智能化静脉输液系统研发了另一种数据采集方法，将现用的静脉输液泵、注射泵、肠内营养泵等均编号管理，PDA端完成用药扫描后录入各泵的输注速度，无变化每小时自动持续计算，有变化护士及时录入更改。两套方案采集到的数据均能自动计算每小时的入量、出量，共同绘制出入液量趋势图，自动计算每小时及任意时段的液体平衡数据，实现任何机型无障碍的数据采集，为重症病人液体管理提供了保证。

2.2.3 呼吸机数据提取呼吸机作为ICU常用的辅助治疗工具，起到至关重要的作用，一旦使用与记录出现失误，将给病人和医院带来难以挽回的损失。其治疗数据由于治疗模式多，不同模式下数据设置不同，数据相对繁杂，很多医院采用相关数据人工录入的方式解决此问题，就会出现记录不及时、转抄错误等问题。为了实现信息化的便捷，避免问题的发生，我们设计了呼吸机数据智能化筛选功能。呼吸机界面全部数据通过“采集盒”(专利号ZL 2013 2 0171958.8)无线传输到重症信息系统后，系统后台根据不同的机械通气模式设置，精确筛选出关键数据，如机械通气的容量控制(V/C)模式下，自动提取吸入潮气量(VT)，在压力控制(P/V)模式下，自动吸气压力(PI)提取潮气量，系统自动提取有效数据，避免其他干扰数据，保证决策依据的有效性。

2.3 不断完善的智能提醒与预警功能

2.3.1 专科护理引流管护理作为外科ICU病人重要的专科护理内容，在系统研发时也着重关注了这方面的内容。①应用立体人体图形将管路名称与留置部位在重症信息系统界面上做直视化关联显示，实时提醒护士加强管路护理；②系统自动累计导管的留置时间，需定期更换的导管，到预设期时间报警提示，在图形上将导管名称以红色报警，提醒护士按时更换导管；③建立导管护理知识库，气管插管、中心静脉导管，系统提示护士记录导管留置刻度。在系统中智能提醒帮助护士更好地实施引流管的标准化护理。见图1。护理风险评估包括压疮、跌倒、疼痛、营养、日常生活自理能力评估。以跌倒风险评估为例，将相关量表设计在系统中，护士根据病人状况逐项完成评估，系统自动汇总分数显示在护理文书相应位置。当评分>13分分存在压疮极高危风险时，系统在病人状况总览界面呈现红色分值预警(见图1)，提示护士需要完成跌倒防控，落实护理措施。系统即会从3个方面提供决策建议：①核查确认是否存在跌倒，还是单纯存在风险；②根据评估项目，系统出现如床头贴警示牌、使用防滑拖鞋、垫防滑垫等防护措施供决策选择；③数据智能化延续，即护士在认真交接的基础上对防控措施的确认与核查，数据自动带入并显示修改，既避免数据重复录入的错误与不一致，又避免盲目的复制、粘贴，保证临床决策的针对性和连续性。上述内容均采用结构化病历，以便数据后续的统计利用，为护理科研打下了基础。

图1 重症监护系统决策支持与预警

2.3.2 护理风险评估、风险预警风险评估是护理程序的首要环节，护理风险管理是护理质量的生命线，是护理质量管理的重要内容，直接关系到病人的生命与健康[4]。

2.3.3 医院感染防控感染管理是现代医院质量管理控制的重要组成部分[5]，也是ICU护理工作的重要组成部分，在重症信息系统的主界面上设置了接触性隔离、粉末隔离、空气隔离及保护性隔离标志，当医生开据以上医嘱，系统对应的标志会被点亮，警示护士严格执行院内感染防控措施，防止交叉感染。

2.4 结构化的观察、记录护理记录结构化，将关键护理项目知识库和护理处置方案数据库植入系统，有利于提高护士专科护理及病情观察的能力。低年资护士根据统一规范的要点处方对病人进行观察，解决了专科知识不足不能及时观察病情变化的问题，建立了顾问式人机交流方式。如病人出现高热症状，根据护理技术操作规范，在系统中预设好观察内容，护士根据实际情况勾选相关内容，完成护理措施的落实。为护士搭建了信息共享的平台，并提供了临床护理决策的支持。

3 应用效果

临床诊疗过程闭环管理保障了病人的安全，诊疗过程中采用电子化的核对方式，有效杜绝了不良事件的发生，自系统上线以来，ICU因各种身份识别造成的不良事件发生率为零，与去年同期相比明显下降。运用护理的思维将临床信息通过标准化的语言展现出来，是智能化护理电子病历实现的关键环节[6]。重症信息系统护理观察记录研发重点就是要体现护理的专业思维，通过建立护理知识库、支持针对问题的护理措施决策选择。护理评估的及时性、准确性有所提升，结构化的记录方式，方便了不同年资护士的使用，标准护理措施、模板式记录方式实现了护理记录的一致性与连续性，每月护理部终末病历质控检查中，ICU的病历书写质量明显高于其他ICU，有效提高了护理安全管理质量，为临床决策支持提供了保障。

4 小结

现代医学的发展与计算机技术的进步有密切的联系，作为医院现代化和医疗救治水平重要标志的重症医学，需要大量应用计算机技术，延伸监测手段，提高工作效率和诊疗水平[6]。重症病人情况复杂，护士在完成抢救任务的同时，还需用大量精力完成病人生命信息的采集和录入、病情观察、评估和记录等工作，容易出现差错，且任务重、压力大，如何选择最佳的医疗、护理措施，是一件困难的事情[7]。为解决此问题，希望在重症监护信息系统中实现智能决策支持，支持护理相关评估和预测分析，并能给出具体的护理建议。我院重症监护信息系统的设计与开发正是为实现此目标所做的积极尝试，其应用不仅缩短了护理记录时间，提高了护理工作效率及护理记录内涵和质量[8]；对数据挖掘、整理、分析的过程中指导临床决策，提升护理质量、提高重症病人及护士满意度、确保病人医疗安全具有重要作用。

[1] 李新伟，代涛，胡红濮．美国卫生决策支持系统建设与应用[J]．中国循证医学杂志，2012，12(3)：251-255．

[2] 陈荃，代涛，李新伟．英国卫生决策支持系统发展与启示[J]．中国循证医学杂志，2012，12(4)：371-373.

[3] 薛万国，李包罗．临床信息系统与电子病历[J]．中国护理管理，2009，9(2)：77-80．

[4] 刘伟，朱玲玲．护理风险评估系统应用于临床的动态管理[J]．中国数字医学，2015，10(8)：112-113．

[5] 孟丽莉，冯杰，庄俊彦，等.利用信息技术实现医院感染的创新管理[J]．中国数字医学，2012，7(6)：82-84．

[6] 石兰萍.智能化护理电子病历的临床应用探讨[J]．中国护理管理，2012，12(10)：11-12．

[7] 王红，郭雪青，华莎，等．ICU信息管理系统在危重症病人救护中的应用成效[J].护理管理杂志，2014,14(4):293-294.

[8] 刘松桥，黄英姿，郭凤梅，等．重症医学信息化的发展与未来[J]．中国危重病急救医学，2013，25(5)：274-276．

(本文编辑张建华)

Application of intensive care information system in clinical decision support

Wei Junzheng，Wang Xinran，Wang Shuo，etal

(Xuanwu Hospital of Capital Medical University，Beijing 100053 China)