吴 超，沈梅芬，颜 琪，张海英，丁建平



垂体瘤术后病人应对方式、希望水平与生活质量的结构方程模型

吴 超，沈梅芬，颜 琪，张海英，丁建平

[目的]探讨垂体瘤术后病人应对方式、希望水平与生活质量的关系。[方法]选取2010年1月—2014年10月在苏州大学附属第一医院接受垂体瘤手术后病人409例，采用自制垂体瘤术后一般资料调查表、健康状况调查问卷(SF-36中文版)、医学应对问卷、Herth 希望指数量表进行调查，并建立垂体瘤术后病人应对方式、希望水平与生活质量关系的结构方程模型。[结果]垂体瘤术后病人应对方式面对、回避、屈服评分分别为(18.22±3.90)分、(17.35±3.32)分、(9.27±2.39)分；希望水平评分为(34.39±3.21)分；生活质量的8个维度躯体功能、躯体角色、躯体疼痛、总健康、生命力、社会功能、情感角色、心理健康评分分别是(84.59±11.69)分、(33.44±12.33)分、(43.97±10.90)分、(45.53±12.29)分、(53.64±11.45)分、(57.97±18.13)分、(41.73±17.86)分、(53.57±11.40)分；面对维度对希望水平之间有正向效应(β=0.053，P<0.01)，对生活质量有直接的正向效应(β=0.491，P<0.01)；屈服维度评分对希望水平有直接负向效应(β=-0.049，P<0.05)，对生活质量有直接的负向效应(β=-1.456，P<0.01)；希望水平对生活质量有直接正向效应(β=1.512，P<0.01)。[结论]垂体瘤术后病人的希望水平可直接影响生活质量，应对方式对生活质量有直接或间接影响。

垂体瘤；应对方式；希望；生活质量；结构方程模型

垂体瘤(pituitary adenoma,PA)是鞍区肿瘤中最常见的一种，约占颅内肿瘤的10%～25%[1]。部分病人术前出现的症状(如乏力、不孕不育、白天犯困、睡眠障碍、视力下降、外表改变、抑郁、焦虑等)在肿瘤切除术后仍继续存在[2-3]，严重影响病人的生活质量。随着医学模式的转变，人们渐渐认识到医学的目标不只是保存生命与改善器官功能，病人生活质量(QOL)已成为另一个公认的整体疗效评价指标。国外学者对垂体瘤病人生活质量做了较为深入、系统的分析[4-5]，不同的应对方式对其生活质量的影响不尽相同。应对方式是个体对生活事件以及因生活事件而出现的自身不平稳状态所采取的认识和行为措施[6]。希望是应对疾病的重要因素，是改善病人生活质量以及维持良好心理状态的一个关键因素[7]。目前，国内对于垂体瘤病人应对方式、希望水平与生活质量的研究鲜见报道，本研究通过建立结构方程模型，探讨垂体瘤术后病人应对方式、希望水平对生活质量的直接、间接作用，为临床制定有效的干预措施提供理论依据。

1 对象与方法

1.1 研究对象 采用便利取样方法，选取2010年1月—2014年10月在苏州市一家三级甲等医院接受垂体瘤手术的病人。纳入标准：①接受手术的垂体瘤成年病人(术后时间>3个月)；②意识清醒，能合作完成调查问卷的病人；③有读写能力，能够进行沟通；④同意参与此研究并签订知情同意书。排除无法用言语或者文字沟通者，或合并垂体瘤以外的其他恶性肿瘤病史或精神疾病及意识不清的病人。

1.2 方法

1.2.1 调查方法 采用问卷调查法对出院病人进行调查，调查前先向病人说明本次调查目的、方法并获得其知情同意，电话预约时间、地点，门诊随访病人当面填写，不能按时门诊随访的病人预约其他时间和地点，或者邮寄调查问卷(随寄一张填好地址、贴好邮票的信封)后电话指导病人填写问卷并恳请病人寄回。

1.2.2 测量工具 ①垂体瘤术后一般资料调查表：自行设计，包括人口学资料(性别、年龄、婚姻状况、生育状况、文化程度、职业)与临床资料(垂体瘤类型、垂体瘤大小、临床症状、手术方式等)。②应对方式量表：由Heman Fenfel等编制，国内姜乾金等修订，共有20个条目，包括面对、回避、屈服3种应对策略。3个分量表的Cronbanch’s α系数分别为 0.69，0.60，0.76。采用1级～4级计分，分值越高表明使用的此种应对方式越多[8]。③Herth希望指数量表(HHI)：HHI是由Herth[9]在1992年研制，1999年由国内学者赵海平等[10]翻译引入。该量表由3个子量表[对现实和未来积极态度(temporality and future,T)，采取积极行动(positive readiness and expectancy,P)，与他人保持亲密关系(interconnectedness,I)]组成，共有12个条目，采用4级评分法，总分12分～48分，分数越高表明希望水平越高。12分～23分代表低希望水平，24分～35分代表中等希望水平，36分～48分代表高希望水平。该量表具有很好的信度和效度，国内重测信度为0.92，Cronbach’s α系数为0.87，结构效度为0.85。④健康状况调查问卷(SF-36)是美国医学结局研究组开发的一个普适性量表，共有8个维度，包括躯体功能(physical functioning,PF)、躯体角色(role physical,RP)、躯体疼痛(bodily pain,BP)、总健康(general health,GH)、生命力(vitality,VT)、社会功能 (social functioning,SF)、情感角色(role emotional,RE)、心理健康(mental health,MH)，共计36个条目。最终评分=(实际初始评分-最低可能评分)/(最高可能评分-最低可能评分)×100,最终评分在0分～100分之间。评分越高说明生存质量越好,反之越差。SF-36量表的信效度很好，8个分量表的Cronbach’s α系数介于0.78～0.94[11]。研究表明SF-36是目前世界上公认的具有较高信度及效度的普适性生命质量评价量表[12]。

1.2.3 统计学方法 采用SPSS17.0软件包进行资料分析，以均数、标准差进行描述性分析；采用Pearson相关分析分析垂体瘤病人应对方式、希望水平与生活质量的相关性，以P<0.05为差异有统计学意义。采用AMOS17.0进行结构方程分析，运用最大似然法对参数进行估计，保留合理路径，反复修正，最终得到拟合指标较好的修正模型。

2 结果

2.1 问卷回收的基本情况 本研究共发出调查问卷550份，回收438份，回收率79.63%，其中有29份资料填写有明显的疑问、填写不完整或中途退出被视为无效问卷，回收有效问卷共409份，有效率为93.38%。2.2 垂体瘤术后病人一般情况 本研究调查的409例病人中，男177例，女232例；年龄18岁～78岁(47.86±14.72)岁；住院时间5 d～37 d(13.66 d±4.53 d)；垂体瘤术后时间3个月～54个月(18.46个月±14.70个月)。

2.3 垂体瘤病人的应对方式、希望水平与生活质量

2.3.1 垂体瘤病人应对方式评分与国内常模[13]比较(见表1)

表1 垂体瘤术后病人应对方式评分与国内常模[13]比较 分

2.3.2 垂体瘤病人希望水平评分情况 垂体瘤术后病人希望水平评分为(34.39±3.21)分，处于中等偏上水平。3个维度评分见表2。

表2 垂体瘤术后病人希望水平评分情况±s)

2.3.3 垂体瘤术后病人生活质量评分与常模[14]比较(见表3)

表3 垂体瘤术后病人生活质量各维度评分与国内常模[14]比较±s) 分

2.4 垂体瘤术后病人应对方式、希望水平与生活质量的相关分析 对垂体瘤术后病人的应对方式评分、希望水平评分与生活质量8个维度的评分进行Pearson相关分析，结果详见表4。

表4 垂体瘤术后病人应对方式、希望水平与生活质量的相关分析(r值)

2.5 结构方程建模结果 以应对方式的3个维度面对、回避、屈服评分为外生显变量，以希望水平评分为内生潜变量，以生活质量为内生潜变量，以e1～e16作为测量误差的标志，建立假设结构方程模型。运用最大似然法对参数进行估计。通过修正指数对模型进行修正，修正后回避维度对生活质量的路径系数的P值大于0.05，对希望水平的路径系数的P值大于0.05。结合上述Pearson相关分析结果，回避维度评分与生活质量4个维度(躯体疼痛、总健康、社会功能、情感角色)没有相关性，因此考虑移除回避→生活质量、回避→希望水平这两条路径。最终得到拟合相对较好的结构方程修正模型，见图1。面对维度评分对希望水平评分之间有正向效应(β=0.053，P<0.01)，对生活质量有直接的正向效应(β=0.491，P<0.01)；屈服维度评分对希望水平有直接负向效应(β=-0.049，P<0.05)，对生活质量有直接的负向效应(β=-1.456，P<0.01)；希望水平对生活质量有直接正向效应(β=1.512，P<0.01)。本研究拟合的模型适配度分析，卡方与自由度的比值(χ2/df)值为2.288，小于3.00，近似误差均方根(RMSEA)值为0.056，小于0.08，各项拟合指标均达到公认的标准[15]，详见表5。应对方式、希望水平对生活质量的影响效应的大小和方向见表6。

图1 垂体瘤术后病人应对方式、希望水平与生活质量关系结构方程模型(修正模型)

项目χ2/dfGFIAGFIRMSEAIFICFI评价标准<3．00>0．90>0．90<0．08>0．90>0．90研究结果2．2880．9520．9240．0560．9460．945 注：GFI为拟合优度指数；AGFI为调整拟合优度指数；IFI为增值适配指数；CFI为比较拟合指数。

表6 拟合模型中各因素间效应分解关系

3 讨论

3.1 垂体瘤术后病人应对方式、希望水平与生活质量现状 垂体瘤术后病人应对方式与国内常模比较：面对维度评分低于常模，回避、屈服维度评分高于常模，差异有统计学意义。此结果与Tiemensma等[16-17]学者的研究结论一致，即垂体瘤病人更倾向于使用屈服和回避的应对方式，较少采用面对的应对方式。长期使用屈服这种消极的应对方式会促使病人产生不良的情绪，不利于康复及治疗的配合，一定程度上降低病人的生活质量。因此，护理人员应提高病人的就医、服药的依从性，并通过心理安慰、详尽的健康宣教、有效的康复指导、社会支持等减轻病人的躯体和心理负担，使其认识到消极的应对方式对疾病的负面影响，指导其更多地采取积极的应对方式，进而提高病人的生活质量。垂体瘤术后病人希望水平为(34.39±3.21)分，处于中等偏上水平，说明虽然垂体瘤带给病人生理和心理上的损害，但是大多数病人对未来仍充满希望与期待。疾病初期阶段，病人希望水平一般偏高，当疾病得不到控制，症状困扰反复存在，希望水平会随之下降。本次调查的病人为三级甲等医院住院接受治疗的病人，医院治疗规范。Miller[18]认为：对医疗机构、医务工作者、医疗技术和设备的信任感是病人希望水平的一个非常重要的因素。因此，病人希望水平相对较高。垂体瘤手术治疗后生活质量多个维度均受到影响[19]。本研究结果表明，垂体瘤术后病人生活质量评分低于生活质量常模[14]，与国外研究结果[2,4-5,20]一致。临床工作人员识别影响生活质量因素对规范化治疗和护理至关重要[21]。因此，临床工作者还需切实了解影响垂体瘤术后病人生活质量的影响因素，从入院开始到后期随访，挖掘病人内心的感受，调控可控因素：并发症防治、长期激素替代治疗的依从性、应对能力、心理变化等，真正地解决术后病人存在的问题，进而改善其生活质量。

3.2 应对方式、希望水平与生活质量的相关性分析 垂体瘤术后病人应对方式、希望水平与生活质量的结构方程结果表明，应对方式可直接或间接通过希望水平影响生活质量；希望水平可直接影响生活质量，有正向效应。本研究建立的结构方程模型拟合较好，基本验证假设模型，各项拟合指标均达到要求。不同的医学应对方式对垂体瘤术后病人生活质量的作用路径和影响不同。垂体瘤术后病人的应对方式可直接作用于生活质量，也可通过希望水平间接影响生活质量。面对可通过面对→生活质量、面对→希望水平→生活质量这两条路径影响垂体瘤术后病人的生活质量；屈服可通过屈服→生活质量、屈服→希望水平→生活质量两条路径影响生活质量。研究表明：面对是积极的应对方式，屈服是消极的应对方式[22]。面对疾病时，当病人采用积极的应对方式，可提高其希望水平，进而改善病人生活质量[23-24]；当病人采用消极的应对方式，心理应激水平高，降低其希望水平，有损于病人身心健康，进而影响病人生活质量[25]。同时，希望水平可影响病人的应对方式，提高希望水平以促使病人采用积极的应对方式[26]。

4 小结

垂体瘤病人会使用不同的应对方式来应对压力事件，不同的应对方式会减弱和增强应激反应水平，进而降低或提高个体的希望水平，从而影响个体的生活质量。垂体瘤术后病人应对方式、希望水平与生活质量的关系为：应对方式对生活质量有直接和间接的影响；希望水平对生活质量有直接的影响，希望水平既是直接变量，又是中介变量，调节着应对方式与生活质量的关系。对于垂体瘤病人应该给予更多的关怀和正确的指导，提高他们的希望水平，改善他们的应对方式，进而提高其生活质量。

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(本文编辑张建华)

Structural equation model of coping style,hope level and quality of life of patients after pituitary tumor surgery

Wu Chao,Shen Meifen,Yan Qi,etal

(The First Affiliated Hospital of Soochow University,Jiangsu 215006 China)

Objective:To probe into the relationship among coping style,hope level and quality of life of patients after pituitary tumor surgery.Methods:A total of 409 pituitary tumor patients who received surgery were selected in affiliated first hospital of Soochow University from January 2010 to October 2014,then they were investigated by using self-made pituitary adenoma postoperative general information questionnaire,SF-36 Chinese version medical coping questionnaire and Herth hope index scale,and to establish the structural equation model of coping style,hope level and quality of life of patients after pituitary adenoma surgery.Results:The scores of face,avoidance and resignation in coping style of patients after pituitary adenoma surgery were respectively(18.22±3.90),(17.35±3.32),and (9.27±2.39);the score of hope level was(34.39±3.21);and there were 8 dimensions of quality of life which included physical function,physical role,bodily pain,general health,vitality,social function,emotional role,mental health;their scores were respectively (84.59±11.69),(33.44±12.33),(43.97±10.90),(45.53±12.29),(53.64±11.45),(57.97±18.13),(41.73±17.86),(53.57±11.40);facing dimension score had a positive effect for hope level score(β=0.053,P<0.01),also had a direct positive effect for the quality of life score(β=0.491,P<0.01);resignation dimension score had a direct negative effect for hope level score(β=-0.049，P<0.05),also had a direct negative effect for the quality of life score(β=-1.456，P<0.01);the hope level score had a direct positive effect for the quality of life score(β=1.512，P<0.01).Conclusion:The hope level of patients after pituitary adenoma surgery could directly influence their quality of life,and the coping style had a direct or indirect effect for the quality of life.

pituitary ademoma;coping style;hope;quality of life;structural equation model

吴超，护师，硕士研究生,单位:215006，苏州大学附属第一医院；沈梅芬(通讯作者)、颜琪、张海英单位：215006，苏州大学附属第一医院；丁建平单位：215006，苏州大学护理学院。

R473.73

A

10.3969/j.issn.1009-6493.2016.35.014

1009-6493(2016)12B-4402-05

2016-02-22；

2016-11-12)

引用信息 吴超，沈梅芬，颜琪，等.垂体瘤术后病人应对方式、希望水平与生活质量的结构方程模型[J].护理研究,2016,30(12B):4402-4406.