赵豫鄂，朱秀琴



AIMS65量表对上消化道出血病人风险评估的研究

赵豫鄂，朱秀琴

[目的]探讨应用AIMS65量表对上消化道出血病人再出血发生、输血需求、内镜检查需求、内镜干预需求、院内死亡风险的评估作用。[方法]回顾性评估某三级甲等医院2014年9月1日—2015年8月31日因上消化道出血住院病人230例的AIMS65量表评分，并记录病人住院期间再出血、输血、内镜检查、内镜干预、院内死亡的发生情况，进行χ2检验，并对受试者工作特征曲线(ROC)分析。[结果]病人再出血发生率为20.4%，输血率39.6%，内镜检查率93.0%，内镜干预率30.9%，院内死亡率0.9%。AIMS65≥1分时，量表对病人再出血评估的灵敏度、特异度分别为0.595 7，0.612 0；判断病人输血需求的灵敏度、特异度分别为0.714 3，0.755 4；评估内镜检查灵敏度、特异度分别为0.401 9，0.187 5；评估内镜干预需求灵敏度、特异度分别为0.521 1，0.610 1；判断死亡灵敏度、特异度分别为1.000 0，0.574 6。该量表对再出血与输血需求具有良好的预测作用，ROC曲线下面积分别为0.620(P=0.012)，0.740(P=0.000)。[结论]对上消化道出血病人应用AIMS65量表可进行有效风险分级，对病人再出血发生、输血需求具有良好的预测能力，对内镜检查与内镜干预的预测能力局限。

AIMS65量表；上消化道出血；风险评估；再出血；输血；内镜检查

上消化道出血是临床常见的消化系统疾病，发病率较高，病情反复，变化快，极易转为急危重症，威胁病人生命。目前，国际上应用的上消化道出血风险评估量表根据出现时间先后顺序分别为：Forrest分级评分；The Baylor 出血积分；Rockall再出血和死亡危险性积分；Cedars-Sinai Medical Center预后指数；Blatchford入院危险性积分，AIMS65量表等。AIMS65量表是由Saltzman等[1]在2011年通过回顾宾夕法尼亚州187家医院中29 222例病人入院资料进行危险因子的筛查获得，量表仅包含5项客观评估条目：血清清蛋白<30 g/L，国际标准化比值(INR)>1.5，精神状态改变[格拉斯哥昏迷评分(GCS)<15分]，收缩压<90 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，年龄>65岁，旨在预估上消化道出血病人院内死亡风险、住院时长等，具有良好的信度与效度，可用于上消化道出血病人住院期间风险管理，完善病人安全保障体系。由于该量表的研究仅限于欧美地区，在我国目前尚无研究报道，本研究通过数据分析为该量表在我国的使用提供数据支持。

1 对象与方法

1.1 研究对象 回顾性分析某三级甲等医院消化内科2014年9月1日—2015年8月31日所有因上消化道出血住院病人病例资料。纳入标准：①确诊为上消化道出血；②因上消化道出血首次住院；③年龄大于18岁；④治疗过程完整。排除标准：①病例资料缺乏AIMS65量表5项条目相关信息；②需要消化内镜检查但因主客观原因无法实施；③需要输血但因主客观原因无法实施；④中途转院或放弃治疗出院的病人。共有230例病人满足上述条件，病人年龄(50.75±15.49)岁，最小18岁，最大85岁；男172例，女58例；非静脉曲张性上消化道出血病人172例(74.8%)，静脉曲张性上消化道出血56例(24.3%)，静脉曲张合并溃疡性出血2例(0.9%)，其中再出血病人47例(20.4%)，消化内镜检查病人214例(93.0%)，输血病人91例(39.6%)，采用内镜止血干预病人71例(30.9%)。

1.2 研究方法 根据纳入标准及排除标准，回顾性收集病人年龄、性别、入院意识状态、入病房首次血压、入院急查INR、血清清蛋白，依据病人病程如实记录病人住院期间是否发生再出血、是否输血、是否进行内镜检查、是否进行内镜手术、治疗结果等。以病人入院后首次病程中对病人年龄、血压、意识状态的记录以及入院后首次凝血功能、肝肾功能等检验结果为客观依据进行AIMS65量表评分。评估方法为：若病人的年龄>65岁、意识不清(GCS<15分)、收缩压<90 mmHg、INR>1.5、血清清蛋白<30 g/L时则分别计1分，总分最低为0分，最高为5分。所有病人在确诊为消化道出血时均参照消化道出血诊治指南[2]接受质子泵抑制剂的治疗。病人再出血判断标准为：①呕血或黑便次数增多，呕吐物呈鲜红色或排出暗红血便，或伴有肠鸣音活跃；②经快速输液、输血，周围循环衰竭表现未见明显改变，或虽暂时好转而又恶化，中心静脉压仍有波动，稍稳定又再下降；③红细胞计数、血红蛋白浓度和红细胞压积继续下降，网织红细胞计数持续增高；④补液和尿量足够的情况下，血尿素氮持续或再次增高；⑤胃管抽出物有较多新鲜血[3]。

1.3 统计学方法 采用SPSS19.0进行统计学分析，计数资料采用χ2检验，量表的预测能力采用受试者特征曲线(ROC)分析，获得ROC曲线下面积(Area Under ROC,AUROC),检验水准为P<0.05。

2 结果

2.1 病人AIMS65评分与再出血、输血、内镜检查、内镜治疗与病人结局情况 共计230例病人纳入调查分析，随着病人AIMS65量表评分的增高，病人数逐渐下降，各分值组再出血、输血、内镜干预发生率呈升高趋势，内镜检查率逐渐下降。230例病人中，47例病人住院期间发生再出血，91例病人接受输血治疗，214例病人获得内镜检查，其中71例病人借助内镜采取止血干预治疗，2例病人因食管静脉曲张破裂出血导致死亡。通过χ2检验分析可以发现，AIMS65量表不同评分组之间，除内镜干预外，再出血、输血、内镜检查、死亡的发生率比较差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 不同AIMS65量表评分的病人再出血、输血、内镜检查、内镜干预、死亡发生情况分析 例(%)

2.2 AIMS65量表灵敏度与特异度分析(见表2)

表2 AIMS65量表各维度灵敏度与特异度分析

表2显示，随着临界值的增高，量表的灵敏度下降，特异度随之升高。取1分为临界值，即AIMS65≥1分时，该量表对输血需求评估的灵敏度与特异度分别为0.714 3，0.755 4，均处于相对较高的水平。AIMS65量表再出血灵敏度为0.595 7，内镜干预的灵敏度为0.521 1，表明该量表对再出血与内镜干预需求的预测准确性并不高。

2.3 AIMS65量表对再出血、输血、内镜检查、内镜干预的预测能力分析 以AIMS65量表得分为检验变量，分别以再出血、输血、内镜检查、内镜治疗为状态变量进行受试者工作特征曲线(ROC)的绘制，获得AUROC，并进行U检验，P<0.05为有意义。AUROC在0.50～0.69时有较低准确性，AUROC在0.70～0.90时有一定准确性，AUROC在0.90以上时有较高准确性，AUROC=0.50时，说明诊断方法完全不起作用，无诊断价值，AUROC<0.50时，说明临界值越小，病人被判断为阳性的可能性越大。

表3 AIMS65量表评分预测再出血、输血、内镜检查、内镜治疗的曲线下面积分析

表3显示：AIMS65量表评分预测再出血与输血的AUROC分别为0.620(P=0.012)、0.740(P=0.000)，表明该量表对再出血的评估准确性不高，但对输血评估准确性较高。

3 讨论

3.1 风险评估对上消化道出血病人安全管理的重要性 为保障病人切身权益，国家卫计委制定并不断更新患者十大安全目标的具体内容，保障病人安全作为医务人员基本职责与义务已深入人心，病人的安全管理已渗透到病人治疗过程中的各个环节。非静脉曲张性上消化道出血作为一类常见疾病，死亡发生率为10%～14%[1]，人均花费3 402美元～5 632美元，处于较高水平。2003年的指南中指出，应根据病人的临床检查、实验室检查结果以及内镜结果对非静脉曲张性上消化道出血病人进行风险分级，针对高风险病人采取有效预防措施，以降低病人再出血与死亡风险[4]。该指南中指出年龄>65岁、休克、伴发疾病、较低的初始血红蛋白水平、黑便、输血需求、胃管抽吸、呕吐物或直肠检查中出现鲜血、败血症以及血尿素氮、肌酐、血清转氨酶升高等均为非静脉曲张性上消化道出血高危风险的预测因子，该结论受到最新指南的认可，并加以补充。我国一项多中心联合研究数据指出，国内溃疡性出血高风险病人所占比例约为43.4%，其中发生再出血的病人占15.6%，与欧洲国家再出血发生率基本一致，且研究发现接受内镜治疗的病人(15.5%)与未接受内镜治疗病人(15.6%)再出血发生率差异无统计学意义(P>0.05)[5]。基于我国庞大的人口基数与有限的医疗资源，做好上消化道出血病人住院期间的风险评级与预防对于降低病人风险、减少医疗费用、缩短住院周期、提高床位周转具有非常重要的作用。

3.2 AIMS65量表的风险评估价值 AIMS65量表旨在预测上消化道出血病人院内死亡风险[1，6]，但本研究并未得到类似结果。此次回顾性分析，2例病人发生院内死亡(0.9%)，院内死亡的发生率低于其他研究[7]。这一结果主要与我国病人的文化观念有关：面对治疗措施无法挽救病人生命时，大多数病人家属倾向于签字放弃治疗，将病人接回家中或回当地就医，导致有效数据丢失。尽管如此，通过表1可以发现：病人的AIMS65量表评分越高，病人的病情则倾向于越严重，主要表现于病人再出血的发生率逐渐升高，组间差异显著(χ2=10.399，P<0.05)。确有研究证实再出血的发生率与院内死亡呈正相关，Spearman相关系数为0.17[8]。AIMS65量表预测再出血的AUROC仅为0.620(P=0.012)，表明该量表对于病人再出血具有一定的评估预测作用，但准确度不高，笔者建议扩大样本量并使用前瞻性研究进一步分析。病人的输血率伴随AIMS65量表得分的升高基本处于升高趋势，AIMS65=3分时病人的输血率未持续上升，可能与总人数较少有关，AIMS65=3分的病人仅有4例，因此输血例数多1例，即会引起输血率的较大波动。且AIMS65=3分组出现1例病人死亡，经追踪，该病人因食管胃底静脉曲张破裂大量出血，病程进展过快，在未获得输血前即发生死亡。病人内镜检查需求的ROC曲线下面积为0.225，小于0.5，意味着AIMS65得分越高则病人内镜检查率越低，分值越低则内镜检查需求率越高。出现这一结果可能与病人病情严重，无法耐受内镜检查有关。AIMS65量表评估内容为：年龄>65岁、意识不清(GCS<15分)、收缩压<90 mmHg，INR>1.5，血清清蛋白<30 g/L，均与病人病情严重程度密切相关。若5项指标中超过1项指标为阳性，病人接受内镜检查即有可能存在一定风险。此外，关于内镜检查结果出现倒置现象，与病人主观意志可能有关。随着经济、知识水平的提高，大众对自身健康关注程度有所上升，主动要求进行内镜检查居多，对内镜检查相关数据产生一定影响。因此，笔者认为AIMS65量表对于内镜检查的评估效果仍需后期研究确认。目前，关于病人是否有必要进行内镜检查的评估工具为Blatchford量表，当病人的评分≥1分时，需要借助内镜进行进一步检查[9]。由于止血干预措施如钛夹止血、血管硬化剂注入等，需要借助内镜实施，因此，AIMS65量表对内镜干预评估的局限性同内镜检查类似。

3.3 AIMS65量表对病人风险的分级作用 AIMS65量表对病人再出血、输血、内镜干预的预测灵敏度随临界值的升高而降低，特异度随临界值的升高而升高。AIMS65≥1分时，该量表对病人再出血评估的灵敏度、特异度分别为0.595 7，0.612 0，ROC曲线下面积为0.620(P<0.05)，对上消化道出血病人再出血具有一定的风险分级作用。若上消化道出血病人出现再出血或院内死亡被列为高风险，则AIMS65量表的临界值应为AIMS65≥1分。本研究中AIMS65=1分时，病人的再出血发生率为23.8%(15例)，AIMS65=0分时，病人的再出血发生率为14.5%(19例)。关于AIMS65量表的临界值，2013年Hyett等[7]通过回顾分析发现AIMS65≥2分可作为AIMS65量表区分上消化道出血病人风险高低的临界值，能够有效预测病人死亡与再出血风险。也有学者认为AIMS65量表的临界值应为3分[10]。AIMS65量表采用美国宾夕法尼亚州人群为研究对象研制，该量表对于亚洲人群是否适用仍有待进一步的研究分析。

3.4 研究中存在的不足与改进 本研究采取回顾性调查分析，由于该院医生对于病人凝血功能的检查并非常规进行，或病人丢失急诊相关检查结果，导致病人检查资料不全，无法进行AIMS65量表的完整评估，不得不放弃部分病人病例，对数据结果可能产生一定程度的影响。由于我国文化背景的特殊之处，病人院内死亡发生率较低，无法获得真实数据。此外，由于血库资源紧张，病人输血需求的满足在一定程度上受到限制。笔者建议，运用前瞻性研究收集病人资料，将门急诊与住院部上消化道出血病人均纳入研究范围，扩大样本量，尽可能保证数据分析结果的可靠性。

4 小结

病人安全是各级医院关注的重点，对病人进行风险评估并依据风险高低采取相应的预防性护理措施逐渐成为医院管理常态。上消化道出血由于病情反复、发展较快等特点，极易转变为急危重症，威胁病人生命。因此，准确评估病人再出血与院内死亡风险级别对于有效采取必要预防措施具有十分重要的指导作用。AIMS65量表作为一项仅包含5项客观指标的上消化道出血风险分级的简易量表，被国外大量学者关注。该量表在我国的使用仍无有效数据参考。笔者通过回顾性研究发现：AIMS65量表能够有效预测病人再出血风险与输血需求，对病人病情严重程度具有较好的分层作用，但对于内镜检查与内镜干预治疗评估存在局限性。由于研究存在一定局限性，笔者建议采用前瞻性研究方法，扩大样本量进行进一步验证。

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[3] 中华内科杂志，中华医学杂志，中华消化杂志，等.急性非静脉曲张性上消化道出血诊治指南(2015年，南昌)[J].中华消化内镜杂志,2015，32(12):787-793.

[4] Barkun A,Bardou M,Marshall JK,etal.Consensus recommendations for managing patients with nonvariceal upper gastrointestinal bleeding[J].Ann Intern Med,2003,139:843-857.

[5] Bai Y,Du YQ,Wang D,etal.Peptic ulcer bleeding in China:a multicenter endoscopic survey of 1 006 patients[J].J Dig Dis,2014,15:5-11.

[6] Yaka E,Yilmaz S,Doan Nö,etal.Comparison of the Glasgow-Blatchford and AIMS65 scoring systems for risk stratification in upper gastrointestinal bleeding in the emergency department[J].Acad Emerg Med,2015,22:22-30.

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[10] Abougergi MS,Charpentier JP,Bethea E,etal.A prospective,multicenter study of the AIMS65 Score compared with the Glasgow-Blatchford Score in predicting upper gastrointestinal hemorrhage outcomes[J].J Clin Gastroenterol,2015[Epub ahead of print].

(本文编辑张建华)

Study on risk assessment of AIMS65 scale for patients with upper gastrointestinal bleeding

Zhao Yu’e,Zhu Xiuqin

(Tongji Hospital of Tongji Medical College of Huazhong University of Science and Technology,Hubei 430030 China)

Objective:To probe into the assessment effect of AIMS65 scale for the occurrence of recurrent hemorrhage,blood transfusion needs,endoscopic examination needs,endoscopic intervention needs and risk of hospital death in patients with upper gastrointestinal bleeding.Methods:A retrospective evaluation was carried out for AIMS65 scale scores of hospitalized patients with upper gastrointestinal bleeding in a third grade hospital from September 1,2014 to August 31,2015,and to record the occurrence of recurrent hemorrhage,blood transfusion,endoscopic examination,endoscopic intervention,hospital death during the hospitalization.Then theχ2test was carried out and finally analyzed the results by receiver operating characteristic curve(ROC).Results:The incidence of patients’ recurrent hemorrhage was 20.4%,the blood transfusion rate was 39.6%,the endoscopic examination rate was 93.0%,the endoscopic intervention rate was 30.9%,and the hospital mortality was 0.9%.When the AIMS65 was more than or equal to 1,the scale’s sensitivity and specificity on patients’ recurrent hemorrhage assessment were respectively 0.595 7 and 0.612 0;the sensitivity and specificity for determining the patients’ blood transfusion requirements were respectively 0.714 3 and 0.755 4;the sensitivity and specificity of evaluation of endoscopic examination were respectively 0.401 9 and 0.187 5;the sensitivity and specificity for evaluation of endoscopic intervention needs were respectively 0.521 1 and 0.610 1;the sensitivity and specificity for judging death were respectively 1.000 0 and 0.574 6.This scale had good predictive effect for recurrent hemorrhage and blood transfusion needs.The area under the ROC curve was respectively 0.620(P=0.012),0.740(P=0.000).Conclusion:AIMS65 scale could do effective risk classification,it had good ability to predict patients’ recurrent hemorrhage and blood transfusion needs,but its ability was limited to predict endoscopic examination and endoscopic intervention.

AIMS65 Scale;upper gastrointestinal bleeding;risk assessment;recurrent hemorrhagei blood transfusion;erdoscopic examination

赵豫鄂，护师，硕士研究生，单位：430030，华中科技大学同济医学院附属同济医院；朱秀琴(通讯作者)单位：430030，华中科技大学同济医学院附属同济医院。

R473.57

A

10.3969/j.issn.1009-6493.2016.35.015

1009-6493(2016)12B-4407-04

2016-03-22；

2016-11-10)

引用信息 赵豫鄂，朱秀琴.AIMS65量表对上消化道出血病人风险评估的研究[J].护理研究,2016,30(12B):4407-4410.