周全 张春霖

(郑州大学第一附属医院 骨科 河南 郑州 450052)



一期前后路联合治疗多节段脊髓型颈椎病效果观察

周全 张春霖

(郑州大学第一附属医院 骨科 河南 郑州 450052)

目的 观察一期前后路联合减压手术治疗多节段前后受压脊髓型颈椎病(MCSM)的临床效果。方法 对郑州大学第一附属医院骨科收治的50例MCSM患者行一期前后路联合减压手术治疗，所有患者采用改良颈椎后路微创“双开门”椎板成形+前路椎间盘切除椎间融合钛板固定手术治疗，手术前后按JOA评分评定神经功能，观察手术后改善效果。结果 50例患者术后随访6～24个月，术后1周、3个月、6个月JOA评分均较术前增加(P<0.05)，38例为优，8例为良，3例为可，1例为差，未出现术后症状继续加重的病例。结论 一期前后路联合手术减压彻底充分，能较好重建颈椎稳定性，可降低单纯前路手术损伤脊髓的风险，减少单纯后路手术的神经根麻痹及轴性症状发生率，是治疗MCSM可靠有效的手术方式。

多节段；脊髓型颈椎病；一期前后路联合减压

脊髓型颈椎病(cervical spondylotic myelopathy，CSM)是导致脊髓功能障碍的常见病因[1]，目前针对CSM的治疗方法大致分为前入路、后入路及前后联合入路[2]。前路手术包括前路椎间盘切除椎间融合、前路椎体次全切椎间融合、前路人工颈椎间盘置换等[3]，后路手术包括椎板切除减压术、椎管成形术伴或不伴内固定植入[4]。然而针对多节段脊髓型颈椎病(multilevel cervical spondylotic myelopathy，MCSM)的最佳治疗方式，选择前路、后路还是前后路联合依然是争论的焦点[5]。手术目的主要是解除压迫，消除椎间不稳，重建脊柱稳定性，最大程度保留颈椎活动度[6]，本研究对MCSM患者采用一期前后路联合手术治疗，观察其临床效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组50例患者，男22例，女28例；年龄24～80岁，平均(46.6±10.2)岁，病程为6～12个月，平均(9.0±2.5)个月。所有患者均有不同程度的渐进性感觉、运动和(或)括约肌功能障碍，体格检查可发现不同平面的感觉障碍或肌力下降，多数患者肌腱反射亢进，单侧或者双侧Hoffman征阳性，部分伴有肌张力增高或髌阵挛、踝阵挛体征阳性，走路发飘(踩棉花感)，胸腰腹部束带感。所有病例影像学显示颈髓同时有多节段前后不同程度受压，部分显示颈髓内软化信号。纳入标准：①CSM合并颈椎黄韧带肥厚或钙化致脊髓前后受压严重；②CSM前方间盘或骨赘压迫超过3个节段，但其中1～3个节段脊髓压迫严重、脊髓信号改变，突出间盘接近椎管矢状径50%或髓核游离型；③连续型椎后纵韧带骨化症伴节段性脊髓前方严重压迫；④节段型或局灶型颈椎后纵韧带骨化症合并发育性颈椎管狭窄。

1.2 手术方法 全麻气管插管后粘贴护眼膜，外耳道塞棉球，患者取俯卧位，首先行颈椎后路手术：常规颈后路体位准备完善后，C2～T1经后正中切口，逐层显露，剥离椎板，行后路改良微创“双开门”椎板成形椎管扩大减压，双侧椎板均离断向后提拉3～4 mm并用钛板固定，不切除棘突及韧带，相当于棘突-韧带复合体整体后移扩大椎管空间，术毕置负压引流管，关闭切口改仰卧位。行前路手术：保持颈椎轻度后伸位，常规右颈前3～5 cm横切口，显露至椎前筋膜，定位针透视定位，切除退变的椎间盘、上下软骨终板、增生的骨赘及骨化后纵韧带，彻底减压后，取人工骨、Cage置入减压间隙，前路钛板固定，留置负压引流管，关闭切口。术毕戴颈托3周，常规应用营养神经、激素、脱水及预防性抗生素等药物3～5 d。

1.3 手术效果评价 治疗后随访6～24个月，手术疗效采用JOA评分(标准评分17分，包括上下肢运动功能各4分，上下肢及躯体感觉功能各2分，膀胱功能3分)。手术改善率的计算公式为：术后改善率=[术后随访评分-术前评分]/[17-术前评分]× 100%[7]。改善率≥75%为优，50%≤改善率<75%为良，25%≤改善率<50%为可，<25%为差。

1.4 统计学处理 所有数据应用SPSS 19.0统计学软件处理，定量资料采用t检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

术后所有患者随访6～24个月，术后1周、3个月、6个月JOA评分较术前增加(P<0.05)，所有患者四肢肌力和肌张力均有不同程度改善，髌、踝阵挛明显减轻。大部分患者术后4～6周基本可恢复正常生活及轻体力工作，26例患者四肢麻木消失或基本消失，四肢肌力提高Ⅱ～Ⅲ级，束带感几乎消失。34例患者术后第2天自诉双上肢痛感明显好转，双手握力增加。手术改善率有38例为优，8例为良，3例为可，1例为差，但未出现症状继续加重，术前、术后JOA评分及改善率见表1。典型病例见图1。

表1 术前、术后JOA评分

A：矢状位MRI示多节段颈髓前后受压；B：轴位MRI示椎间盘突出压迫脊髓，椎管空间明显变小；C：术后颈椎侧位DR ；D：术后MRI矢状位示减压充分彻底，颈髓压迫解除。

图1 1例MCSM患者手术前后MRI图像

3 讨论

脊髓型颈椎病是由于颈椎椎体退化及相邻软组织(如椎间盘突出、椎体后缘骨赘、后纵韧带骨化、黄韧带肥厚或钙化、小关节增生内聚等)的退变造成了对脊髓的直接压迫，加上剧烈的运动或长期的不良姿势等动态因素的影响，导致脊髓受压或脊髓缺血，继而出现脊髓的功能障碍，临床表现为四肢麻木无力、活动不灵、走路时有踩棉花的感觉等。本组患者采用一期前后路联合手术治疗。

一期前后路联合手术有以下优点：①微创颈后路改良“双开门”椎板成形术不但保持了椎管的完整性，而且能最大限度地保存颈椎的活动程度，不需要切除棘突及相关韧带，减少创伤及术后轴性症状发生，同时增大椎管空间为前路手术创造宽松的操作空间，使前路手术更加安全。②颈前路手术不仅能切除突出的椎间盘及椎体后缘骨赘及后纵韧带骨化块，且同期植骨融合固定，解除了对脊髓的压迫，改善了脊髓缺血状态，纠正了颈椎椎节不稳及后凸畸形，恢复了椎间高度及颈椎的生理曲度，前路椎间植骨融合更符合颈椎的生物力学原理。③传统后前路分期两次手术间隔较长，脊髓受损可能性增加，椎节高度及生理曲度恢复欠佳，一期联合手术则一次解除神经压迫，减压充分彻底，能较好重建颈椎稳定性，可降低单纯前路手术脊髓损伤的风险，减少单纯后路手术的节段性神经根麻痹的发生率；同时避免对患者造成不良心理影响。本组患者术后随访，未发现植骨块、cage，钛板内固定物松动、断裂或移位，患者术后即可早期下床活动，未出现长期卧床导致的下肢静脉血栓形成、褥疮及坠积性肺炎等并发症发生，临床效果好。

一期前后路联合手术应用体会：MCSM起病缓慢，早期症状轻患者多选择保守不愿手术，随着病程进展症状反复且逐渐加重，一经确诊，多应立即手术，手术越早其效果越好。一期颈椎前后联合神经减压及时、彻底、充分，对改善颈椎生理曲度及椎节高度较为理想，术后即时可获得可靠的固定。

综上，对于严重MCSM采用一期前后路联合手术治疗能够在早期获得充分彻底的神经减压、坚强的固定、良好的颈椎活动度及理想的椎节高度，降低了手术风险，方便了术后护理，缩短了总住院治疗时间，节省了治疗经费，提高了治疗效率。

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10.3969/j.issn.1004-437X.2016.11.012

2016-05-17)