刘虎军 高莉萍



·药物研究·

临床药师药学服务在心血管内科中的作用

刘虎军 高莉萍

目的 探讨在医改新常态下，心血管内科中临床药师参与临床药学服务的措施和意义，为临床药师参与心血管内科临床药学服务实践提供一定的参考。方法 回顾性分析2013 年9月至2014年3 月589例(未干预组)和2014年4～10月585 例(干预组)心血管内科治疗患者的临床资料，统计2组患者的处方书写和抗菌药物不合理使用情况。结果 临床上常见的药物不合理情况为包括重复用药、药物不当、使用频率不合理和溶媒及浓度不当等，干预组药物使用不合理项目发生率均显著低于未干预组(P<0.05)。处方书写不合理包括处方类型不对、医保自费药物混开、填写项目不全和内服外用药物混开情况，干预组上述处方书写不合理项目发生率均显著低于未干预组(P<0.05)。结论 药师积极参与临床干预后，使抗菌药物的临床应用和处方书写情况得到了进一步的规范，在心血管内科临床药学服务中发挥着重要作用。

药师；药学服务；医改；实践

目前，我国医院的药学服务模式已经发生了根本性的转变，由传统的保障供给型转变为患者提供负责及时的药学服务[1]，最大程度的保障患者的用药安全和有效，减轻患者的经济负担。2011 年1 月卫生部、国家中医药管理局联合颁发的《医疗机构药事管理暂行规定》明确规定：“医疗机构应当配备临床药师，对患者进行用药教育，指导患者安全用药”，表明在当前医改新常态下，临床药师要逐渐参与到临床药学工作和合理用药的临床实践中，积极提供用药咨询，减少不良反应的发生和保证用药安全。目前各地均在积极的开展临床药师参与临床药学服务，在皮肤科、产科、精神科和儿科等科室确定了较为显著的效果[2-5]。为预防心血管内科临床感染药物的不合理利用，本文探讨了药师参与心血管内科临床药学服务实践，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析我院收治的心血管内科治疗患者的临床资料，其中2013 年9月至2014年3 月589例作为未干预组和2014年4～10月585 例作为干预组。未干预组中，男312例，女277例；年龄18～60岁，平均年龄(35±10)岁。干预组中，男310例，女275例；年龄19～63岁，平均年龄(37±11)岁。2组患者性别比、年龄等一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2 药师干预方法 未干预组进行一般性用药宣传，未进行临床药师干预。干预组实施积极的临床药师干预，具体如下。

1.2.1 树立抗菌药物合理用药意识：依据《抗菌药物临床应用指导原则》等法规文件，协助制定和完善抗菌药物管理制度，并组织全体医护人员进行合理用药业务学习，定期举办合理用药专题讲座，探讨抗菌药物等临床常见药物合理用药问题，同时更新医务人员临床用药知识，从而提高医务人员的综合用药水平[6]。

1.2.2 严格行使处方监督权，积极参与临床查房：掌握药物的各项特征，通过查房、查阅病历和核查处方等方式参与临床工作，对医生的用药方案进行评价，对不合理使用药物进行干预并提出合理用药建议。帮助医生解决抗菌药物选择、停药与否和耐药菌的治疗等问题。

1.2.3 开展药品不良反应监测和药物咨询：心血管内科由于临床用药比较复杂，可能发生一些不良反应。当不良反应出现时，由临床药师负责收集和上报，并对不良反应进行总结和分析，找出不良反应发生的原因。同时告知患者出现不良反应的应对措施，消除患者的恐惧心理，提高患者用药的依从性。同时，积极开展药物咨询工作，对患者关心的用法与用量和不良反应等问题进行解答。

1.2.4 个体化用药指导：在临床实际工作中，药师建议医师首先应根据各个药物说明书选择溶媒，不要随意更换。临床药师审核医嘱时，如果发现同时服用多种药物与他汀类药物合用的情况，此时可以建议医师采用不经过P450代谢的普伐他汀，避免引起肌溶解等不良反应。另外，当临床出现治疗矛盾时，需根据实际情况，动态调整用药剂量，保证合理用药及更好的控制病情。

1.3 观察指标 对医师处方书写情况进行统计，分为书写规范和合理用药两方面，对比2组医师处方书写和药物不合理使用情况。

1.4 统计学分析 应用SPSS 16.0统计软件，计数资料比较采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2组药物不合理使用情况比较 临床上常见的药物不合理情况为包括重复用药、药物不当、使用频率不合理和溶媒及浓度不当等，干预组药物使用不合理项目发生率均显著低于未干预组(P<0.05)。见表1。

表1 干预前后药物不合理使用情况比较 例(%)

2.2 2组处方书写情况比较 处方书写不合理包括处方类型不对、医保自费药物混开、填写项目不全和内服外用药物混开情况，干预组上述处方书写不合理项目发生率均显著低于未干预组(P<0.05)。见表2。

表2 干预前后处方书写情况比较 例(%)

3 讨论

3.1 合理把握抗菌药物预防使用时机及疗程 按照卫生部卫办医政发[2009]第38 号文件规定，合理把握抗菌药物预防使用时机及疗程。同时，住院医嘱的审核与干预对提高临床合理用药水平起着重要的作用，当临床药师发现有不合理的用法用量时可以提前提醒临床医师，从不同方面加强临床医师对合理用药的理解，避免有不合理用药引起的相关纠纷，减轻当今日益增加的医患矛盾[7]。所以临床应用时应注意预防用药的时机及疗程，按照《抗菌药物合理使用共识》等合理用药制度，规范各科室的不合理用药情况。

3.2 关注不合理用药类型 安全、有效和经济是合理用药的核心。本文通过研究分析发现不合理用药排名前三位的分别是重复用药、疗程过长和使用频率不当。重复用药是指在医师在同一张处方中为患者开具 2 种或以上药理作用相同药物，医师审核时首先关注是否必要，若无比较建议医师修改处方，若合用合理，建议减少各种药物的用量[8,9]。疗程过长与患者特别是慢性疾病患者病程长，同时与医师对药物的用药周期不熟悉有关，药物治疗时间长可能导致药物蓄积从而产生毒副作用。使用频率不当一方面增加患者经济负担，另一方面可能增加不良反应[10]，药学部门也应该严格控制。 此外，超剂量用药和溶媒选择不当等不合理用药等也应该需引起临床药师的重视。

3.3 他汀类药物的合理利用 本次研究也发现他汀类药物的不合理使用也大量存在，这可能是因为我院是以心血管疾病治疗为主的医院。应根据《他汀类药物安全性评价专家共识》[11]和《英国最新血脂指南》[12]关注患者肌肉症状，当患者有肌肉触痛、压痛或疼痛时，应及时检测肌酸激酶水平，根据其水平慎重考虑减少他汀类药物剂量或暂时停药，同时考虑是否合适及什么时候再开始采用他汀类药物进行治疗。

3.4 个体化用药指导 临床药师应积极参与患者的整个诊治过程，同时开展个体化用学指导和监护，可以及时发现和解决治疗过程中患者出现的各种问题，从而能很大程度上提高患者的临床用药的安全性及有效性，以便患者早日康复[13,14]。比如临床患者采用华法林进行抗凝治疗时，进行正确、有效的药学监护显得尤为重要，除了正常监测凝血功能，还应注意与其他药物和食物联用的可能发生的不良反应，避免出现潜在的出血或血栓风险，减少华法林的并发症的发生。

1 刘玮,宋春莲,董德建.药师在医院药学中的新作用.中国保健营养旬刊,2014,24:389-390.2 王秀云,刘洋,周秋峰,等.临床药师参与1例皮肤软组织感染患者治疗的病例分析.药品评价,2014，11:44-46.

3 刘颖，史道华.临床药师参与产科药学服务实践与分析.海峡药学，2014,26：192-193.

4 江益娟.临床药师在精神科开展药学服务的案例分析.中国临床药学杂志，2015,24：59-62.

5 韩兆欢，吴庆涛.我院儿科门诊临床药学服务的内容与体会.中儿科药学杂志，2015,21：1-2.

6 徐辉.我院门诊处方不合理用药分析及临床指导价值.黑龙江医药,2015，28:848-850.

7 郭春钰,魏桂林.临床药师参加会诊的实践与体会.医药导报,2015，34:833-836.

8 杨林萍.医院抗生素的合理应用.中国社区医师,2014,30:15.

9 王志宏,齐伟,谭玲,等.2013年北京医院门诊老年患者华法林处方不合理用药分析.中国医院用药评价与分析,2015,15:92-94.

10 武润生,任志生,张国凤,等.临床抗菌药物不合理使用及干预措施.基层医学论坛,2015,19:1813-1814.

11 他汀类药物安全性评价工作组.他汀类药物安全性评价专家共识.中华心血管病杂志,2014,42:890-894.

12 Rabar S,Harker M,O'Flynn N,et al.Lipid modification and cardiovascular risk assessment for the primary and secondary prevention of cardiovascular disease: summary of updated NICE guidance.Bmj Clinical Research,2014,349:g4356-g4356.

13 井智勇,王瑞书.老年重症肺炎合并糖尿病抗感染治疗的药学监护.中国实用医刊,2014,41:60-62.

14 钟庭怡,张华锋.临床药师参与弥漫性大B细胞淋巴瘤患者化疗的药学监护.中国药事,2015,29:972-974.

10.3969/j.issn.1002-7386.2016.22.043

716000 陕西省延安市，延安大学附属医院

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1002-7386(2016)22-3504-03

2016-04-14)