王猛+孙国志

【摘要】 目的 探讨腹腔镜技术治疗腹部闭合伤小肠破裂患者的临床应用价值。方法 58例腹部闭合伤小肠破裂患者， 均实施腹腔镜技术进行治疗， 观察治疗效果。结果 58例均获明确诊断， 56例腹腔镜手术成功， 2例中转开腹手术。所有患者均痊愈出院。结论 腹腔镜技术治疗腹部闭合伤小肠破裂具有创伤小、疼痛轻、安全可靠、诊断率高、住院时间短等优点， 值得推广。

【关键词】 腹腔镜手术 ；小肠破裂；诊治分析

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2016.27.021

【Abstract】 Objective To investigate clinical application value by laparoscopy in the treatment of abdominal closed injury and small intestine rupture. Methods A total of 58 patients with small intestine rupture received laparoscopic treatment， and their curative effects were observed. Results All the 58 cases had confirmed diagnosis. Among them， there were 56 cases with successful laparoscopic surgery and 2 cases with transferred laparotomy. All patients were healed and discharged. Conclusion Laparoscopy in treating abdominal closed injury and small intestine rupture shows advantages of small trauma， slight pain， creditable safety， high diagnosis rate and short hospital stay time. This method is worth promoting.

【Key words】 Laparoscopic surgery； Small intestine rupture； Analysis of diagnosis and treatment

随着经济的快速发展， 工农业和交通运输业也得到了较快的发展， 闭合性腹部损伤的发病也日益增多。小肠占据着中、下腹的大部分空间， 故闭合性小肠破裂的病例并不少见。小肠损伤后可在早期就出现明显的腹膜炎， 故诊断一般并不困难。但少数患者临床表现具有一定的隐匿性， 早期诊断和治疗比较困难， 有的甚至死亡。腹腔镜以其宽阔的视野、微小的创伤、快速的康复， 能在明确诊断的同时完成治疗， 使患者免受开腹之痛， 备受外科医生的青睐[1]。本文探讨腹腔镜技术治疗腹部闭合伤小肠破裂患者的临床应用价值， 现报告如下。

1 资料与方法

1. 1 一般资料 本组58例患者均为2008年12月～2015年12月期间病例， 其中男46例（79.3%）， 女12例（20.7%）， 年龄17～61岁， 平均年龄39岁。致伤原因：车祸38例（65.5%）， 打架16例（27.6%）， 其他损伤4例（6.9%）。受伤到就诊时间45 min～24 h， 平均间隔6 h。查体患者均有腹肌紧张、腹部压痛， 伴有不同程度的反跳痛。术前患者均常规行腹部平片或腹部CT等检查。腹部平片可发现膈下游离气体， 腹部CT检查提示肠系膜水肿或腹腔游离气体影。所有患者均血流动力学稳定， 无休克表现， 予以行腹腔镜探查手术。

1. 2 治疗方法 术前置胃管、尿管， 术中抽空胃内积气。气管插管静脉复合麻醉。患者均取仰卧位。脐上缘或下缘做1 cm弧形切口。置入10 mm trocar， 建立气腹。人工气腹压力13～15 mm Hg（1 mm Hg= 0.133 kPa）。再根据患者腹部压痛部位建立2～3个操作孔， 依次变换观察角度， 探查腹腔内损伤情况。冲洗、吸引管吸除腹腔内积血、血凝块或污染物。从屈氏韧带开始， 用2把无损伤钳逐段提起小肠， 每次观察10～15 cm肠管及相应肠系膜， 向远端一直探查至回盲部。注意肠系膜血肿即使不大也应充分检查， 避免遗漏小的肠破裂。小肠破裂的手术方式以简单修补为主， 一般采用间断横向缝合即可， 可避免修补后肠腔发生狭窄。如合并有肝脾或胰腺损伤、结直肠破裂的患者， 可根据情况选择开腹或腹腔镜手术。此组病例中单纯小肠破裂患者中40例行小肠修补术， 16例行小肠及小肠系膜修补术， 2例患者小肠多处破裂且裂口较大， 中转开腹行小肠部分切除吻合术。

2 结果

本组58例患者全部获得明确诊断， 其中2例（3.45%）患者中转开腹， 其余56例（96.55%）患者均于腹腔镜下明确诊断并完成手术。全组均痊愈出院， 无死亡及术后并发症。腹腔镜下手术时间30～89 min， 平均手术时间50 min；住院时间4～10 d， 平均住院5.6 d。

3 讨论

腹部损伤分为开放性损伤与闭合性损伤。腹部闭合性损伤早期诊断是否存在实质性脏器破裂出血还是腹部空腔脏器破漏是决定治疗措施的关键。实质性脏器损伤多以失血为表现。空腔脏器损伤的表现多以腹膜炎、感染为主。有的患者两种损伤并存。腹部闭合伤小肠破裂患者早期表现可以不明显， 随时间推移， 可出现腹痛、腹胀等。而且， 仅少数患者有气腹， 部分患者可能无弥漫性腹膜炎的表现。诊断具有一定难度。

腹腔镜具有多角度和广角度的观察能力， 能直接观察到大部分腹腔脏器损伤的程度和部位， 及时明确判断， 这是CT、B超等影像学检查所不能比拟的。对于一些不能明确诊断的患者， 腹腔镜早期手术探查尤为重要。主要表现在：①早期明确诊断， 可避免可能发生的延误诊治， 明确患者是否需要手术治疗。②如患者需要手术治疗， 腹腔镜下完成手术操作最好。如不能行腹腔镜手术， 则可根据腹腔病变部位确定手术切口， 避免手术切口选择的盲目性。③直视下全面探查整个腹腔， 明确诊断， 实施正确的治疗措施， 避免误诊误治， 具有创伤小、住院费用低、住院时间短等优点。④与开腹手术相比， 腹腔镜手术患者肠道功能恢复更快， 术后疼痛更轻， 并发症更少[2]。

但腹腔镜手术具有一定的局限性。腹腔镜虽然是直视下全面探查腹腔， 但只能观察到腹腔脏器表面的损伤情况， 在没有术者精细触觉的情况及不同于开腹手术的观察角度下， 易遗漏腹膜间位或后位器官、部分被覆盖的腹内脏器损伤。同时由于手术者腹腔镜个人技术及器械原因等存在一定的局限性， 不能完全取代开腹手术。应该根据手术者的技术水平及患者的具体病情掌握好中转开腹手术指征和时机。凡腹腔镜下手术操作无法完成或术中出现较严重的并发症时， 应及时中转开腹。使患者得到安全、有效的手术治疗。中转开腹只是手术方式由首选向次选的转变， 并非手术治疗的失败。本组2例患者小肠多处破裂且裂口较大， 腹腔镜处理困难， 中转开腹行小肠部分切除吻合术， 避免了术后各种并发症的发生。术中探查有以下情况时， 应采用部分小肠切除吻合术：①裂口较大或裂口边缘部肠壁组织挫伤严重者；②小段肠管有多处破裂者；③肠管大部分或完全断裂者；④肠管严重挫伤， 血运障碍者；⑤肠壁内或系膜缘有大血肿者；⑥肠系膜损伤影响肠壁血液循环者[3， 4]。

总之， 腹腔镜技术治疗腹部闭合伤小肠破裂具有创伤小、疼痛轻、安全可靠、诊断率高、住院时间短等优点。对于临床诊断困难的腹部闭合性损伤可达到诊断与治疗的双重目的， 对于腹腔镜下不能完成诊治的患者， 也可给中转开腹指明方向。

参考文献

[1] 寇炳岳， 顾学昌， 孙立巍， 等.腹腔镜在腹部外伤诊治中的应用体会.中国现代普通外科进展， 2011， 14（12）：981-983.

[2] 司红军.腹腔镜技术治疗创伤性小肠破裂的临床体会.腹腔镜外科杂志， 2014， 19（7）：534-536.

[3] 陈孝平， 汪建平. 外科学.第8版. 北京：人民卫生出版社， 2013：341.

[4] 史佩东， 陈跃宇， 郭润生.腹腔镜技术在腹部闭合伤中的应用价值.中华全科医学， 2014， 12（6）：864-865.

[收稿日期：2016-08-19]