曾雪榕 黄志雄 黄 昇 黄志锋



【临床研究】

清化肾炎汤治疗特发性膜性肾病的疗效观察

曾雪榕 黄志雄 黄 昇 黄志锋

目的 观察清化肾炎汤治疗特发性膜性肾病的疗效。方法 将68例特发性膜性肾病患者随机分为治疗组和对照组各34例。对照组予雷公藤多甙片、来氟米特及小剂量泼尼松联合治疗；治疗组加服中药汤剂清化肾炎汤。16周后判断疗效。结果 总有效率治疗组为85.29%；对照组为64.70%，两组疗效比较有显著性差异(P<0.05)。结论 清化肾炎汤联合雷公藤多甙片、来氟米特及小剂量泼尼松治疗特发性膜性肾病疗效满意。

特发性膜性肾病; 中西医；清化肾炎汤

膜性肾病约占原发性肾病综合征的20%～35%，其病理学特征是肾小球毛细血管襻上皮细胞侧可见较多的免疫复合物沉积，是国内外肾病综合征常见的病理类型之一。膜性肾病据病因可分为特发性膜性肾病和继发性膜性肾病，据国外的流行病学资料表明原因未明的特发性膜性肾病居多，约占2/3。目前现代医学对该病的治疗仍存在较多争议。临床研究证实：ACEI类药物、免疫球蛋白、单纯糖皮质激素、糖皮质激素加用烷化剂、环孢素、霉酚酸酯及利妥昔抗均不能取得良好疗效[1～4]。而中医药对于该病的治疗有其自身优势。本人以雷公藤多甙片、来氟米特、联合小剂量激素，配合自拟方“清化肾炎汤”中西医结合治疗该病取得了良好疗效。

1 资料与方法

1.1 一般资料 所有病例为2008—2014 年我院门诊及住院部特发性膜性肾病患者，共68 例，其中男46 例、女22例，年龄15～65 岁，病程 12天～14月，均经肾活检确诊为膜性肾病Ⅰ～ III期，血肌酐在177μmol/L以下，且临床表现为肾病综合征者。将68例患者按完全随机分组法分为两组，各34例。经统计学处理，两组病例在性别、年龄、病程、病情分析等方面比较无显著性差异，具有可比性(P>0.05)。

1.2 诊断标准 原发性肾病综合征诊断标准参照叶任高《肾脏病诊断与治疗及疗效标准专题讨论纪要》[5]，膜性肾病病理诊断参照邹万忠《肾活检病理学》[6]中相关内容。

1.3 纳入标准 ①符合原发性肾病综合征的诊断及膜性肾病病理诊断标准；②年龄15～65岁；血肌酐在177μmol/L以下；③排除继发性膜性肾病及迅速进展性膜性肾病；④无心、脑、肝、胃肠道和造血系统等严重原发性疾病者；⑤已签署知情同意书。

1.4 方法

1.4.1 治疗方法 对照组：予来氟米特、雷公藤多苷片及泼尼松联合治疗。其中来氟米特口服负荷剂量30 mg，连服3天，维持量为20 mg/日；雷公藤多苷片 20 mg/次，3 次/日，泼尼松 0. 3～0. 5mg/( kg·d)，治疗 3个月后来氟米特、雷公藤多苷片剂量减半，泼尼松缓慢减至 0. 2～0.4 mg/( kg·d) 维持。治疗组：在对照组基础上加服中药汤剂清化肾炎汤，方药组成为：荆芥、防风、白芷、地榆、丹参、茜草、紫苏叶、赤芍、白茅根、神曲、焦山楂、炒麦芽等。若伴胸脘痞闷，恶心欲呕，不思饮食，加法半夏、苍术、陈皮、厚朴；水肿明显、尿少者加猪苓、泽泻、牛膝；腰酸甚者加牛膝、杜仲、桑寄生；蛋白尿明显者加芡实、金樱子、沙苑子；血尿甚者加大小蓟、仙鹤草；湿毒壅盛者加忍冬藤、土茯苓。每日l剂，水煎2次，共取汁300ml，早晚分服。

两组患者非特异性治疗如 ACEI/ARB、抗凝药、降血脂药相同。同时嘱其注意低蛋白饮食，适当运动锻炼。治疗16周后判断疗效。

1.4.2 观察指标 两组治疗后临床症状、体征、24小时尿蛋白定量、血浆白蛋白、血总胆固醇、肾功能及药物不良反应情况。

1.4.3 疗效判断标准 完全缓解：症状消失，水肿消退，24小时尿蛋白定量 <0. 3 g，血清白蛋白> 30 g/L，肾功能正常；部分缓解：症状消失，水肿消退，24小时尿蛋白定量下降≥50%，血清白蛋白较前上升，肾功能好转或无变化；无效：症状无改善，24 小时尿蛋白定量下降 <50% 或肾功能恶化。

2 结果

2.1 临床疗效分析 治疗组完全缓解16例，部分缓解13例，无效5例，总有效率为85. 29%；对照组完全缓解10例，部分缓解12例，无效12例，总有效率为64.70%；两组在疗效上比较具有显著性差异(P<0.05)。两组疗效的比较见表1。

表1 两组疗效的比较 (例，%)

2.2 两组不良反应 治疗期间对照组中有5例患者出现一过性谷丙转氨酶升高，经保肝对症治疗后恢复正常，2 例出现停经。治疗组中有3例患者出现纳差、乏力、上腹部不适、腹泻，持续2 ～3 天缓解。两组均未见严重肝功能损害、严重感染、贫血及血白细胞明显降低等不良反应。

3 讨论

特发性膜性肾病是原位免疫复合物所致的肾小球疾病，多数学者认为该病属一种自身免疫性疾病。近年来，大量临床循证医学研究资料初步得出结论，单用糖皮质激素不能提高该病的总体缓解率，也不能提高肾脏的长期存活率；免疫抑制剂的治疗对缓解或阻止该病的免疫介导的反应方面具有重要的意义，而小剂量激素比用大剂量的方案更能明显降低药物的不良反应，同时中药的治疗对于减少疾病复发、减轻临床症状、缩短病程、减轻西药毒副作用方面有其自身优势，更能提高临床疗效。

根据临床症状，膜性肾病归属中医内科学“水肿、尿浊、虚劳”等范畴。“凡水肿等证，乃肺、脾、肾三脏相干之病。盖水为至阴，故其本在肾；水化于气，故其标在肺；水惟畏土，故其制在脾。”临床治疗往往以补益脾肾、利水、行水等方法施治。如何志军[7]在应用环孢素、醋酸泼尼松的基础上，将本病分为脾肾气虚、气阴两虚、肝肾阴虚、脾肾阳虚证型进行论治。但从多年临床观察和实践中总结，该病的实质是湿热郁滞、热入血分，邪气不去，则正气难复，单纯补益脾肾，无疑将犯虚虚实实之误。且利水一途对该病的疗效也不尽如人意，往往是越利尿，水肿越甚，尿蛋白反复不降。因此该病当以清热化湿，凉血化瘀为法治疗。清化肾炎汤中风药荆芥、防风质轻气清而具有疏解宣透作用，白芷、紫苏叶芳香化湿，地榆、丹参、茜草凉血化瘀，更以神曲、焦山楂、炒麦芽健脾消食，使脾胃健旺，湿邪无从内生，临床疗效满意。

值得一提的是，在该病的治疗中，患者的忌口及运动锻炼也相当关键。如《黄帝内经》强调：“热病稍愈，当何禁之？食肉则复，多食则遗。此其禁也。”当谨嘱患者忌食韭菜、大蒜、葱、螃蟹、虾等，避免肥甘厚腻饮食，切不可食补太过，同时每天坚持散步1～2小时，渐增加到3～4小时。

[1] Glassock RJ.Diagnosis and natural course of membranous nephropathy[J].Semin Nephrol，2003，23( 4): 324-332.

[2] 梅长林.对特发性膜性肾病治疗的评价[J].中华肾脏病杂志，2004，20( 5): 309-310.

[3] Jha V，Ganguli A，Saha TK，etal.A randomized，controlled trial of steroids and cycloph os phamide in adults with nephritic syndrome caused by idiopathic mem branous nephropathy[J].J Am SocNephrol，2007，18( 6): 1899-1904.

[4] Waldman M，Austin HA 3rd. Cont roversies in the treatment of idiopathic membranous nephropathy[J]. Nat Rev Nephrol，2009，5(8): 469-479.

[5] 叶任高. 肾脏病诊断与治疗及疗效标准专题讨论纪要[J]. 中国中西医结合肾病杂志，2003，4(6)： 355-357.

[6] 邹万忠. 肾活检病理学 [M]. 2 版. 北京： 北京大学医学出版社，2009：61-85.

[7] 何志军，周柱亮，潘涛，等.环孢素A联合激素和中药治疗膜性肾病疗效分析[J].中国中西医结合肾病杂志，2011，12(10):900-901.

Observation on the Effect of Qinghua Shenyan Decoction in the Treatment of Idiopathic Membranous Nephropathy

ZENG Xuerong HUANG Zhixiong HUANG Shen HUANG Zhifeng

(Department of Traditional Chinese Medicine, Putian City First Hospital, Fujian, Putian 351100, China)

Objective To observe the effect of Qinghua Shenyan decoction in treatment of idiopathic membranous nephropathy (IMN). Methods Sixty eight cases of IMN were randomly divided into control group and treatment group, and each group had 34 cases. The control group was treated with Tripterygium Glycosides, Leflunomide and low-dose Prednisone. The treatment group was treated with Qinghua Shenyan decoction additionally. The courses of all groups were 16 weeks. Results The total effective rate of the treatment group and the control group was 85.29% and 64.70%, respectively, there were significant differences (P<0.05). Conclusion The curative effect of Qinghua Shenyan decoction combined with Tripterygium Glycosides, Leflunomide and low-dose Prednisone in the treatment of IMN is satisfied.

Idiopathic membranous nephropathy; Integrated Chinese and Western medicines; Qinghua Shenyan decoction

福建省莆田市第一医院中医科(莆田 351100)

10.3969/j.issn.1003-8914.2016.06.021

1003-8914(2016)-06-0798-02

�国珍

2015-04-15)