张琼　刘静

脑室分流术是治疗各种脑积水的主要手段，其中脑室-腹腔分流术分流（V-P分流）又因其操作简便、分流效果确切而在临床上应用最广。但脑室-腹腔分流术仍存在一定并发症[1]。因此，这一手术的围手术期护理质量将直接影响手术效果。

1 资料与方法

1.1一般资料 2011年6月～2014年6月本科对9例患者实施V-P分流术，其中男4例，女5例，平均年龄55岁。脑积水的原因：脑室及蛛网膜下腔出血9例。

1.2方法 均在全麻下进行，均采用带有限压阀的分流装置。头部切口一般取非优势半球侧，颅骨钻孔，侧脑室穿刺，切开头皮埋分流泵，经耳后、颈部、胸部皮下隧道达腹壁，腹壁直切口将分流管放入腹腔，仅做腹膜固定，不做腹腔内固定。

2 护理措施

2.1术前护理

2.1.1心理护理 由于患者或家属对手术存在恐惧和焦虑心理，担心手术能否成功和治疗效果，产生消极情绪。我们要主动与其交谈，耐心地解释、关心、安慰他们，帮助他们树立战胜疾病的信心。同病种的术后患者现身说法效果更好。

2.1.2术前准备 术前查血常规、出凝血时间、肝肾功能、心电图、胸片等以了解全身各脏器功能，术前1 d按开颅术常规剃头、洗头。由于脑室分流要经过皮隧道到达心房或腹腔，因此，皮肤的准备范围大。颈部于下唇至胸骨角，两侧至斜方肌前缘。脑室腹腔分流术胸部由锁骨上缘至耻骨联合。两侧均至腋后线，包括同侧上臂1/3和腋窝部。术前8～10 h禁食、禁水，交叉配血，导尿并留置尿管，术前30 min静脉给予抗生素。

2.2术后护理

2.2.1一般护理 认真做好全麻后护理，保持呼吸道通畅。密切注意观察意识、瞳孔及生命体征的变化，警惕颅内血肿征象。颅内出血可发生于脑室内、脑内、硬膜下、硬膜外，多发生在分流术后近期，一般认为与过度分流、颅内压过低有关。

2.2.2保持分流管通畅 抬高床头15°～20°，以利头部静脉回流，适当挤压分流管阀门，以保持分流管通畅。如果患者出现意识障碍、血压升高、心率减慢、一侧瞳孔进行性扩大、频繁剧烈呕吐、体温升高，应急诊行CT检查排除颅内血肿，还应及时按压分流泵冲洗堵塞的分流管。分流系统阻塞是分流手术最常见并发症。

2.2.3切口护理 V-P分流术切口多，皮下隧道长，各种感染机会多，故术后尤其要注意切口局部保持清洁干燥，随时更换污染敷料。颅内感染是分流手术最危险的并发症之一，一般认为是术野皮肤感染或细菌穿过肠壁污染分流管导致颅内逆行性感染[2]。

2.2.4腹部症状的观察与护理 由于脑脊液成分同腹腔液成分不尽相同，加上分流管本身的刺激作用，患者1 w内可出现不同程度的腹部症状和胃肠道不适，如腹痛、腹胀、恶心呕吐等。应嘱患者不必过度紧张，一般随着逐渐适应可自然缓解。为谨慎起见术后早期应禁食，1～2 d后开始给予流质、半流质并逐渐向正常饮食过度。对频繁喷射状呕吐者应复查CT以排除颅内血肿。

2.3并发症的观察及护理

2.3.1感染 脑室腹腔分流术由于手术野较广。局部感染机会较多，除可引起脑室炎、脑膜炎等颅内感染外，也可发生腹膜炎、膈下脓肿或腹腔脓肿[3]等，可危及生命。故术后保持刀口敷料及床单元的整洁干燥，如有渗液要及时更换，并严格无菌操作。注意体温变化，若体温>40℃，呈持续性，疑是颅内感染，常规做脑脊液及血液培养，根据培养结果选用抗生素。注意观察用药的不良反应。加强营养，对营养状况较差，术后恶心.呕吐等症状较重者可给予静脉营养。

2.3.2分流管阻塞 分流管阻塞是V-P分流术后失败最常见的原因，表现为原有症状不改善或加重，按压阀门后不复原，复查颅脑CT示：脑室改变不明显，护士应密切观察，术后患者出现头痛、呕吐等颅内高压增高症状时，经按压分流臂同门后症状未消失，应警惕分流管阻塞，要及时报告医生处理。因此，术后应定期按压分流泵，3次/d，20下/次左右，注意按压时让分流泵充分弹起后再按压，用力均匀，观察切口及皮下隧道有无积液，并做好宣教，教会患者按压分流泵，提高自我保护意识，嘱患者定期更换体位，分流管所经皮肤区域避免挤压撞伤。

2.3.3引流过度 观察患者有无头痛、恶心坐起时加重等低颅压表现，重的可引起硬膜下积液或慢性硬膜下血肿。根据患者情况调整合适体位。

2.4出院指导 由于患者终身带管，出院前应向患者及其家属交代复查的目的、时间，指导按压分流泵、自我照顾的技巧，并及时电话回访。一般颅内压增高超过正常时，脑脊液可冲开分流泵自行引流。如出现头痛、恶心呕吐、视力障碍时可自己按压分流泵以加快引流。如果分流泵按下不弹起或按不下，则表明分流管阻塞，应来院复诊。另外，注意保持心情舒畅；加强营养，促进身体康复；注意保护伤口引流管行区，身体活动时不可用力过猛，以免扭曲拉断分流管，6个月内不能做过重的体力劳动和运动，避免暴力撞击分流管所经皮肤区域及颈部剧烈活动，防止折断。分流管所经区域的皮肤感染要及时处理，防止感染。

3 讨论

由于脑室分流术分流管是植入体内，切口多，行径长并终身带管，因此对无菌技术要求严格。备皮面积大，特别是头部备皮要彻底，防止细菌侵入血道引起败血症；注意保持伤口及避免分流管行区受压和过度扭动，有精神症状的患者注意约束肢体，防止抓裂伤口和分流管行区的皮肤而引发感染。在临床护理工作中要求护士具有敏锐的观察力，早期对患者进行预防性护理，术前正确的心理疏导。术后密切观察颅内压的改变，保持分流管的通畅及伤口的清洁干燥，是防止并防症发生的重要措施。在患者要术后终身带管，故出院指导甚为重要。本组9例患者无1例发生感染及其他护理并发症。

参考文献：

[1]王树凯，滑修之，徐国本.脑室-腹腔分流术后常见并发症及处理[J].中华神经外科杂志，2000，16（6）：385.

[2]刘玉光，朱树干，张庆林，等.脑室-腹腔分流术后并发症及其防治[J].中华外科杂志，1995，33（7）：439-440.

[3]黄绳跃，王开字.黄克清.脑室-腹腔分流术治疗脑积水[J].中华神经井科杂志，1999，15（6）：386.

编辑/金昊天