巴应贵

摘要：目的 探讨恶性肿瘤与肾损害关系。方法 回顾性分析我科2015年1月～2016年1月收治的4例恶性肿瘤合并肾损害患者的资料，并进行分析二者之间的原因。结果 2例患者肾损害原因是恶性肿瘤导致，2例患者是肾损害后出现恶性肿瘤。结论 恶性肿瘤与肾损害可互为因果。即肾损害的基础上可发展为恶性肿瘤，恶性肿瘤也可导致肾损害出现。

关键词：肿瘤；肾损害；分析

1临床资料

病例1：患男，65岁。因"腰痛1月，恶心、纳差半月"入院。尿常规蛋白+～-，潜血+。血肌酐200～300 umo1/L波动。癌胚抗原偏高938 ng/L。腹部B超：胆囊炎，双侧肾盂积水（中度）。尿找病理细胞、尿找抗酸杆菌均阴性。诊断"（消化道）肿瘤？肿瘤相关性肾病（梗阻性肾病）？慢性肾脏病CKD-5期"。患者拒绝行胃镜、结肠镜检查，自动出院。在院外自服中草药治疗半月后，患者恶心、纳差症状加重，重新入住。复查血肌酐1031.00 umo1/L，癌胚抗原1087.02 ng/L，胸腹部CT示：①右侧胸腔积液较前面明显增多，右肺下叶肺不张；心包积液；左侧胸膜轻度肥厚。②慢支、左心室增大，贫血。③胆囊炎，胆囊壁增厚，双侧肾盂明显积水，右肾实质密度减低。④肝胃间隙及腹膜后多发淋巴結肿大，右肾动脉中部局部软组织包绕致其内造影剂充盈欠佳，右侧强化欠佳。行胸水病理细胞示：发现癌细胞（低分化腺癌）。

病例2：患男，45岁。因"浮肿2 w"入院。诊断"肾病综合征（病理：膜性肾病）"。给予激素（强的松片，1 mg/kg）口服，环磷酰胺200 mg，隔日1次静点（累积量8.0 g），6月后患者浮肿症状轻度缓解，但出现便血，行肠镜检查及病理诊断示：結肠癌（低分化腺癌）。

病例3：患男，58岁。诊断"慢性肾小球肾炎，慢性肾脏病，CKD-5期，肾囊肿"。已行维持性血液透析治疗2.5年，平素病情平稳。2月前患者出现右侧腰区剧痛，B超示肾囊肿体积明显增大，考虑为：获得性囊性肾病，肾占位性质待定？肾癌？后行CT检查诊断为"肾肿瘤"，肾脏囊肿细针穿刺病理显示：肾细胞癌。

病例4：患女，58岁。以"右上腹疼痛5月余"收住，伴腰背部疼痛不适、恶心呕吐，呕吐物为胆汁及胃内容物。实验室检查：肾功能BUN 18.5 mmol/L，Cr 346.0 umol/L；血清Ca 2.9mmol/L；血常规Hgb 109 g/L；尿常规：蛋白（+），红细跑（-）；尿量1500 ml/d。上腹部B超：急性胆囊炎，双肾胰腺未见异常；针对患者肾功能损害、有高钙血症，询问病史3年前曾患"非霍奇金淋巴瘤"，病理组织学分型：弥漫性大小细跑混合性（H期），行CHOP化疗治疗半年，后病情稳定出院，未再随诊。此次患者拍头颅、骨盆片示：见多处淋巴瘤转移灶。经复查血常规肾功能等，患者Hgb 84.0 g/L，血清Ca 5.03mmol/L，BUN 19.6 mmol/L，Cr 632 umol/L。诊断为"非霍奇金淋巴瘤（IV期）；继发性高钙血症，慢性肾脏病CKD-5期"。

2讨论

恶性肿瘤引起的肾损害，早已被人们所注意。目前临床上观察到多种恶性实体肿瘤均可引起肾损害，其中以肺癌、胃癌、乳腺癌和结肠癌最为常见[1-3]。文献报道肿瘤引起肾损害机制有：①直接作用包括肾脏转移或尿路梗阻肿瘤细胞直接浸润肾实质或通过血行、淋巴途径转移至肾脏或肾盂、输尿管；或通过肾动脉、肾静脉血栓、癌栓的形成而损害肾脏；腹腔盆腔转移病灶可压迫肾动静脉使其血供障碍引起肾缺血性损伤。病例1符合该机制。②间接作用包括内分泌失衡和小管间质损伤。大量肿瘤细胞坏死引起核酸释放增加，血尿酸生成增加，形成高尿酸血症，可沉积在肾小管形成尿酸管型引起机械性梗阻；尿酸也可沉积在肾实质，对上皮细胞和内皮细胞产生直接毒性作用，并激活免疫反应而致肾损伤。肺癌、乳腺癌、前列腺癌、成人T细胞恶性肿瘤和多发性骨髓瘤可出现高钙血症，其发生的原因可能是由于肿瘤细胞旁分泌甲状旁腺激素相关蛋白（PTHrp），导致过多钙释放进入血液循环所致。持续的血钙升高，引起持续的尿钙增加可引起钙在肾小管上皮细胞沉积，也可沉积在肾小管基底膜周围沉积，引起炎症细胞浸润，肾小管坏死及肾间质纤维化。③肾小球损伤：？訩含有肿瘤相关抗原的免疫复合物在小球沉积，在合并有膜性肾病的肿瘤患者中，小球基底膜上可以发现含有癌胚抗原的免疫复合物沉积。？訪肿瘤还可以导致肾小球出现淀粉样变[4]。最常见的病理类型是膜性肾病[5]。

免疫抑制药物引起恶性肿瘤已有大量文献报道。如环磷酰胺。大多数肾病综合征患者使用免疫抑制剂增加了患恶性肿瘤的可能性。原因在于长期使用免疫抑制剂，尤其是免疫过度抑制，使机体监视和清除体内突变肿瘤细胞的能力下降，并使某些肿瘤细胞得以侵入或激活，如EB病毒等，从而诱发肿瘤。病例2符合该情况。

获得性囊性肾病系指慢性终末期肾功能衰竭、长期血液透析或腹膜透析的基础上出现的多发性、双侧性肾囊肿，形成机制可能是残余肾单位的肾小球和肾小管代偿性增生造成的梗阻，是慢性肾功能衰竭长期透析的易发病之一，并随着透析时间延长，在肾囊肿的基础上可继发肾肿瘤。

病例1患者开始因癌胚抗原偏高，就考虑是否有消化道肿瘤存在。但行相关检查未发现肿瘤病灶，后因出现胸水行病理细胞阳性才明确考虑有"肿瘤"存在，原发灶考虑消化道肿瘤，由于患者体质差，未能行消化道内镜检查，故无法明确肿瘤部位，行胸腹部CT未见占位病变，发现双侧肾盂明显积水，右肾实质密度减低。肝胃间隙及腹膜后多发淋巴結肿大，右肾动脉中部局部软组织包绕致其内造影剂充盈欠佳，右侧强化欠佳，故考虑消化道肿瘤转移癌并发出现恶性胸水。根据患者年龄、病史及胸水行病理细胞、肾功能损害，考虑患者原发病为"消化道肿瘤（低分化腺癌）？肿瘤转移：胸膜癌，腹腔、腹膜后淋巴結转移（直接压迫尿路，引起梗阻性肾病），慢性肾脏病，CKD-5期"。病例2患者一直无肿瘤症状，6月后因便血发现为结肠癌，进一步行病理确诊为低分化腺癌，手术切除及化疗后尿蛋白明显减少，浮肿明显缓解，血浆白蛋白升至正常水平。

肿瘤相关性肾损害的存在已得到公认：恶性肿瘤与肾脏病理间有一定的对应关系，如实体肿瘤-膜性肾病。故而只要同时存在肿瘤与肾小球损害的依据，并能排除其他原因引起的肾小球疾病即应考虑本病。其后，可从成功治疗肿瘤使肾脏损害得到缓解而进一步证实。对常用免疫抑制剂治疗的肾病患者及长期血液透析患者最好定期肿瘤标记物等的检测，警惕肿瘤的发生或漏诊，包括腹水或胸水及痰找病理细胞学的检查。

参考文献：

[1]AppelGB，Radharkrishnan J，and DAgati V.Secondary glomerular disease[M].In Brenner BM（eds）：The kidney，6th ed.WB Saunders，Philadelphia，1996：1350-1448.

[2]Birkeland SA，Storm HH.Glomerulonephritis and malignancy：A population-based analysis[J].Kidney Int，2003，63：716-721.

[3]Kijima Y，Yoshinaka H，Owaki T，et al.Breast cancer with nephrotic syndrome：report of two cases[J].Surg Today，2004，34：755-759.

[4]邹和群.小管间质肾病[M].西安：第四军医大学出版社，2006.3：285-286.

编辑/丁一