刘翠兰++冯琳

上消化道出血是肝硬化失代偿期最常见的并发症。大多数由于食管-胃底静脉曲张破裂引起，多突然发生，一般出血量较大，多在1000 ml以上，很难自行停止[1]。若数小时出血量在1000 ml或循环血容量的20%以上，并伴有某种程度的周围循环衰竭障碍，称之为大量出血。出血发生在屈氏韧带以上的消化道，为上消化道出血[2]。

1临床资料

患者，男，年龄56岁，因间断上腹不适，乏力、纳差三年，加重伴恶心、呕血两次于2016年4月5日07：16急诊入院。于入院当日凌晨04：00和06：00呕暗红血液两次，量约500ml，内含血凝块和食物残渣。患者既往有慢性乙肝病史十余年，肝硬化病史三年。患者神志清楚，表情淡漠，面色苍白，手脚湿冷。测体温35.3℃， 脉搏 110次/min， 呼吸25次/min，血压88/50 mmHg。 血氧饱和度96%，腹部膨隆，肠鸣音亢进，移动性浊音阳性。接诊护士立即将患者安置在抢救室，协助头低脚高位，头偏向一侧。心电监护，吸氧，开通静脉（两条），留取血标本。申请红细胞悬液和血浆。实验室检查红细胞2.64×1012/L，血红蛋白87 g/L，血小板101×109/L， 凝血酶原时间16.2 s，部分凝血活酶时间28.9 s，D-二聚体0.05。患者于08：20和08：50 再次呕暗红色血共约500 ml。解暗红色稀薄便约200 ml。给予积极的输血，扩容，止血，抑酸等治疗10 h，再次急查血常规：红细胞2.78×1012/L、血红蛋白87 g/L、血小板79×109/L。患者生命体征平稳。继续对症、支持治疗十余天，患者病情稳定出院。

2护理

2.1扩容与有效止血 严重休克可导致重要组织器官的灌注不足，低氧严重易引起一系列病理生理改变，甚至发生多器官功能障碍综合征。积极抗休克治疗是抢救成功的关键。接诊护士迅速评估患者，将患者安置于抢救室。取头低脚高位，头偏向一侧，立即吸氧（2 L/min），心电监护，同时开通静脉通路（两条）。一路准备输血，另一路快速补液、应用止血药物（止血敏、止血芳酸）。采集血标本，做化验及交叉配血。备好吸引器及抢救药品。询问患者仍有恶心症状，遵医嘱肌肉注射甲氧氯普胺10 mg，血凝酶一支。微量泵泵入生理盐水50ml+奥曲肽0.3 mg，5 ml/h泵入。遵循先晶体后胶体的原则，快速输入平衡液、羟乙基淀粉、氯化钠溶液。加温输入红细胞悬液4个单位，血浆400 ml。做好输液管理，确保管路通畅，根据血压调整滴数。注意观察有无输血、输液过量而引起的急性肺水肿。经积极的输血、补液，13：00患者病情稳定，无恶心、呕血及便血发生。自行解尿一次，量约200 ml。四肢较前温暖，口唇、甲床颜色转红润。听诊肠鸣音较前减弱。测量脉搏有力，脉率90次/min，血压90/60 mmHg。

2.2病情观察

2.2.1密切观察出血先兆 患者在出血前，往往表现出胃内烧灼感，继而心悸、头晕、出冷汗、四肢发冷、血压下降和循环衰竭。一旦发现上述情况，及时测量血压、脉搏，报告医生，以尽快争取抢救时间。

2.2.2观察意识 若出血量大且速度快，脑细胞供血下降，缺氧加重，可表现为意识模糊，表情淡漠，烦躁，甚至昏迷。

2.2.3持续多功能心电监护 每10～15 min测量一次或间隔更短。观察心率、血压的变化。心率加快，脉搏细数，血压降低，提示还有活动性出血的可能。同时观察患者的口唇、甲床颜色。颜面、四肢皮肤温度、色泽。皮肤湿冷提示休克未得到缓解。反之，皮肤温暖，色泽转红润，提示休克纠正。

2.2.4尿量的观察 尿量反映肾脏灌流，同时也是全身血容量最为敏感的指标。尿量的多少直接反应休克的程度。无尿或少尿提示休克未得到纠正。护士定时询问患者有无尿意，准确记录尿量。在补液足够的情况下，患者仍无尿，应及时报告医生，通过叩诊腹部判断患者无尿还是突然卧床不习惯不能自行解尿。必要时给予导尿术以观察尿量。

2.2.5观察大便的形状，颜色和量 本例患者呕血后便血2次，均为暗红色稀薄便，便后生命体征无明显改变，判断非新鲜出血。

2.2.6判断是否有继续出血或再出血 有下列症象者应认为有继续出血。①呕血频繁，血色转为鲜红。黑粪次数增多，粪质稀薄呈暗红，伴肠鸣音亢进。②虽已输血、输液等补足血容量，但外周循环衰竭的表现无明显好转。③红细胞计数、血红蛋白与红细胞压积继续下降。但出血早期，由于血液浓缩三者均可正常，待6～12 h才下降。④在补液与尿量足够、肾功能正常情况下血尿素氮持续增高[3]。

2.3心理护理和生活护理

2.3.1心理护理 患者对突如其来的病情变化及相关治疗毫无心理准备，患者及家属缺乏对疾病的认识，易产生恐惧心理，对于疾病的相关知识、抢救、治疗手段、疾病的治疗效果、成功案例等方面的相关知识非常渴望获知[4]。针对以上患者和家属的心理特点，护理人员面对患者及家属需表情镇静和蔼，操作应快而稳，忙而不乱。恰当、适时地和患者沟通疾病相关知识以及用药目的。询问患者的不适感受，鼓励患者表达心中的顾虑，以缓解患者的恐惧心理，鼓励家属积极配合。尽量保持病室安静，患者病情稳定前拒绝探视，给患者提供一个安全、安静的环境。

2.3.2生活护理 呕吐后协助患者漱口，清洁口角，口腔护理2次/d。协助翻身，保持床单位干净、整洁，提高患者舒适度。患者绝对卧床休息，床上解大小便。饮食不当往往是再次出血的诱发因素，通过化验各项指标稳定，活动性出血停止。可考虑患者进食，饮食宜低盐、低脂，氯化钠摄入量不超过2 g/d。刚开始，给予流质饮食，例如温开水，温度不超过40℃。先饮几口，观察患者有无恶心、腹胀等不适。过几小时后再逐渐增加。第2 d可进食米汤，控制温度，少量多餐，不宜过多，以免加重胃肠负担。进食后逐渐减少补液量。本例患者有腹水，补液量每天不超过1000 ml。食物易细软，禁食坚硬，粗糙、辛辣、带刺和过烫的食品。

2.3.3活动与休息指导 卧床期间，协助患者被动肢体功能锻炼以预防血栓形成。病情稳定后先床上活动。动作要缓慢，切勿突然改变体位，预防体位性低血压。逐渐适应后再进行床边、下床活动。长期肝病患者大都存在睡眠障碍，指导患者家属为患者温水泡脚，穴位按摩、听音乐等。

3结论

大约20%～50%的肝硬化患者会发生食管胃底曲张静脉破裂出血，首次出血死亡率为50%[4]。抢救不及时，往往危及患者的生命。因此针对该类患者的临床表现，抗休克和止血是抢救的关键。在此基础上加强病情观察，做好生活护理与心理指导，促进患者早日康复。

参考文献：

[1]周伯平，崇雨田.病毒性肝炎[M].第一版.北京：人民卫生出版社，2010：688.

[2]祝惠民.内科学[M].第三版.北京；人民卫生出版社，2008：260-263

[3]吴晓媚.心理护理干预对上消化道出血患者的积极作用分析[J].中国保健营养，2012，6（10）：1406-1407.

[4]Hamajima N，Goto Y， Nishio K，et al.Helicobacter pylori eradication as a preventive tool against gastric cancer[J].Asian Pac J Cancer Prev，2004，5（2）：246-252.编辑/丁一