金春燕

摘要：目的 探讨内镜下粘膜隧道肿瘤切除术（STER，submucosal tunnel endoscopic resection）治疗食管固有基层肿瘤的护理。方法 分析2013年6月～2014年10月在我科行STER术的25例患者的临床资料，总结其护理方法及要点。结果 术后24例无术后并发症，仅1例出现了皮下气肿，经过及时治疗，全部顺利出院。结论 充分的术前准备及精心的术后护理对STER术的顺利进行及术后恢复有着重要的作用。

关键词：固有肌层肿瘤；内镜粘膜下隧道切除术；护理

食管固有肌层黏膜下肿瘤（Submucosal Tumors，SMTs）包括间质瘤和平滑肌瘤，因肿瘤其位置较深，常采用外科手术切除，但创伤大，费用高，恢复期长。随着内镜技术的发展，上消化道粘膜下肿瘤的治疗有了进一步的提高。粘膜下隧道内镜切除术（STER，submucosal tunnel endoscopic resection）[1]，适用于上消化道的黏膜下肿瘤的切除，使粘膜的破损口与瘤体创面造成错位，防止瘤体基底创面穿孔后引起腔外感染。手术创伤小、恢复快、住院时间短，体现了微创治疗的优越性。我科25例食管SMTs患者行了STER术，现将护理进行总结。

1 资料与方法

1.1一般资料 2013年6月～2014年10月我科行STER术的25例患者，男性16例，女性9例，年龄38～65岁；14例间质瘤，11例平滑肌瘤。行超声内镜和CT检查诊断为食管SMT患者，在全麻下行STER术。术前常规检查，做好术前宣教及指导工作，择期手术。

1.2方法 操作前做好病情评估及内镜器械的准备，患者取左侧卧位。①内镜寻找到肿瘤并准确定位；②在距肿瘤口侧约3～5 cm建立黏膜下隧道，显露肿瘤；③内镜直视下完整分离并切除肿瘤，用热钳处理瘤体创面及隧道内血管；④观察5～10 min后确认隧道内没有活动性出血，取出瘤体， 用止血夹由远至近逐步完全封闭隧道口。

2 结果

25例患者均顺利完成STER术，一次性切除率达到100%，仅1例患者发生皮下气肿，经过中浓度吸氧1 d后，皮下气肿消失。手术过程为30～65 min，住院天数为6～9 d。

3 围术期护理

3.1术前护理

3.1.1心理护理 患者易出现焦虑、紧张、抑郁、恐惧等心理反应[2]，担心手术的治疗效果及术后并发症的发生。护理人员要理解患者及家属的心理反应，详细介绍STER术的注意事项，和患者及家属进行有效的沟通[3]，讲解手术的安全性、操作过程及成功案例，消除紧张不安的心理。

3.1.2术前准备

3.1.2.1患者准备 行超声内镜和胸部CT检查确诊为食管固有肌层的肿瘤，确定手术后向患者及家属讲解手术的利弊，待同意后签定手术同意书。了解患者既往重要病史及药物过敏史，完善常规术前检查，排除手术禁忌症。

3.1.2.2护士准备 术前1 d向患者行宣教及指导：①凭手术通知单核对患者信息及手术名称；②嘱患者禁食8 h禁饮4 h，如长期服用高血压药物，嘱术晨常规执行；③贴身穿患者服，去除身上所有饰品；④告之术后注意事项及卧床休息的重要性，备床上大小便用具；⑤术晨于患者右手置留置针一枚，以便术中麻醉用药及术后治疗用药。

3.2术中护理 2名护理人员，1名直接与手术医生配合，另1名负责器械传送、清理及病情观察。患者取左侧位，保持呼吸道通畅，手术过程中要做好监护及病情观察，密切观察患者面色、生命体征及有无头颈部皮下气肿，检查静脉通路是否通畅，电极板接触是否良好。

3.3术后护理

3.3.1一般护理 术毕回病房后，抬高床头20°～30°取半卧位，减少胃食管反流引起的伤口处的刺激[4]。嘱患者卧床休息24 h，督促床上翻身。嘱其禁饮禁食，禁食期间，协助患者做好口腔的清洁与护理工作。

3.3.2生命体征的观察 做好周密的病情观察与护理，观察生命体征的变化，有无呕血黑便、痰中带血现象，触摸颈胸部有无皮下气肿的发生。遵医嘱予双鼻式吸氧2～3 L/min，予质子泵抑制剂、止血药物及营养支持治疗。

3.3.3并发症的观察与护理

3.3.3.1皮下气肿 本组出现1例，皮下和纵膈气肿是内镜隧道手术的最常见并发症[5]。主要表现为面部、颈部、胸壁等气肿，应密切观察患者颈胸部有无捻发音，如患者呼吸平稳，血氧饱和度>95%，无需特殊处理，2～3 d后气肿自行消失。

3.3.3.2疼痛 8例患者出现了胸骨后疼痛，3例疼痛评分均为1分能忍受；5例评分为3分，使用了盐酸曲马多止痛药后缓解。观察疼痛的部位、性质及程度，告知疼痛的原因，嘱患者半卧位，利于膈肌下降，减轻伤口的张力，减少胃食管的反流，尽量采取腹式呼吸，降低胸廓活动牵拉食管。

3.3.3.3气胸 无气胸发生。如发生气胸，应立即在超声引导下行胸腔闭式引流，监测血氧饱和度，观察引流管的通畅情况及引流液的情况。

3.3.3.4穿孔和出血 用专用刀切开组织时，刀和组织受患者的心跳、呼吸等自然运动的影响，不能绝对固定，可能会导致穿孔和出血。食管黏膜下血管比较丰富，隧道建立后可见少量渗血，应随时冲洗创面，对于创面出血点，要及时予电凝止血。术后若患者有呕血，应考虑创面出血的可能，要及时予镜下止血治疗。此组中无穿孔及出血的发生。

3.3.3.5感染 术前准备不充分，术中不注意无菌操作均会引起术后的感染。如术前残留食物较多，可行胃肠减压。术中注意无菌操作，术后观察体温的变化。本组中有1例体温为38.4℃，予抗感染治疗后体温正常。

3.4健康宣教 术后指导患者禁食1 d，告知其重要性。第2 d如无出血及胸闷不适，可给予温凉无刺激性流质，慢慢过渡到半流饮食，如稀饭、烂面条易消化饮食，2 w后可进普通软食，避免辛辣、刺激、过烫及粗纤维食物。避免剧烈运动，近期避免双上肢过渡外展、头过伸等大幅度活动，避免牵拉食管而引起钛夹脱落、食管穿孔等并发症发生。指导患者出院后按医嘱服药，如有呕血黑便等不适症状及时到医院就诊。

4 体会

STER术是一种新型的内镜技术，对医生及护士的要求高，术前应加强手术相关方面知识的宣教，讲解成功患者的例子，加强患者的术前准备及术中配合，术后密切观察病情变化，认真听取患者的不适主诉，及时发现并发症的先兆，提高治疗效果。良好的护理方法可以提高护理服务质量，从而提高护理满意度。

参考文献：

[1]徐美东，姚礼庆，周平红，等.经黏膜下隧道内镜肿瘤切除术治疗源于固有肌层的上消化道黏膜下肿瘤初探[J].中华消化内镜杂志，2011，28（11）：606-610.

[2]肖世莉.经口内镜下肌切开术患者心理状况分析与护理对策[J]. 现代医药卫生，2014，30（4）：600-601.

[3]邱晓珏，桂春伟，李建.经口内镜下食管环形肌切开术治疗贲门失迟缓症患者的围术期护理[J].中华现代护理杂志，2012，18（33）：4024-4026.

[4]石秀菊，路英菊，刘国荣.内镜经黏膜下隧道肿瘤切除术治疗食管固有肌层肿瘤并发症的观察及护理[J].护士进修杂志，2014（14）：1286-1288.

[5]任重，钟芸诗，周平红，等.经口内镜肌切开术治疗贲门失迟缓症并发症的及其防范探讨[J].中华消化内镜杂志，2011，28（11）：615-618.

编辑/蔡睿琳