廖彩华，陈禄英，林 丽

（广东省罗定市妇幼保健院超声科，广东 罗定 527200）

子宫疤痕妊娠的经腹及经阴道彩色多普勒超声诊断价值分析

廖彩华，陈禄英，林 丽

（广东省罗定市妇幼保健院超声科，广东 罗定 527200）

目的：探讨经腹 （Transabdominal color Doppler ultrasound，TAS）及经阴道彩色多普勒超声 （Transvaginal color Doppler ultrasound，TVS）对子宫疤痕妊娠（Caesarean scar pregnancy，CSP）的诊断价值。方法：选择2012年5月—2014年12月在我院接受超声检查并诊断为CSP的妊娠女性28例，分析其TAS和TVS诊断图像表现和分型。结果：28例CSP患者，TAS和TVS超声显示率分别为67.9%（19/28）和96.4%（27/28），两种超声诊断方式的显示率相比，差异具有统计学意义（P＜0.05）；其中，单纯妊娠囊型15例（53.6%），混合包块型9例（32.1%），部分位于宫腔型4例（14.3%）。结论：TVS能够明显弥补TAS对CSP检查的不足，TAS联合TVS可明显提高CSP的检出率；超声诊断能清楚显示CSP的位置、范围、子宫肌层厚度及血供情况，对CSP做出明确的诊断，具有重要的临床价值。

妊娠，异位；瘢痕；超声检查，多普勒，彩色

近年来，随着社会的发展，人们生活水平得到明显提高，营养条件明显改善，从某些方面确实大大改善了孕妇孕前及孕期的营养，同时直接引起了分娩方式的改变，如剖宫产术的大范围应用。虽然剖宫产术起到了解决产科难产、抢救孕妇以及新生儿的作用，但通过人为的开腹，势必会对孕妇以及新生儿的健康产生影响。剖宫产术后子宫瘢痕妊娠（CSP）是剖宫产妇女再次妊娠的一种常见远期并发症，主要表现为患者再次受孕时，其受精卵或胚囊着床于之前的剖宫产子宫切口瘢痕处，直接造成患者妊娠受阻及生产障碍；如继续妊娠可引起子宫破裂、大出血等[1-2]。据统计，CSP的发生率高达0.51%，且随着剖宫产术的逐年增加，CSP也呈上升趋势，另外临床上对CSP的早期诊断也比较困难，误诊或治疗方法不当均会引发严重的后果，甚至危及患者生命[3]。经阴道彩色多普勒超声 （Transvaginal color Doppler ultrasound，TVS）是近年来妇产科超声应用的一项突破性技术进展，可清楚显示宫腔、宫颈内口以及局部肌层的形态、回声等改变，其声像图可直接显示孕囊与子宫剖宫产切口的关系，是CSP首选诊断方式。本研究我们对28例CSP妇女利用经腹彩色多普勒超声（TAS）和TVS进行诊断，现将研究结果汇报如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2012年5月—2014年12月在我院接受超声检查并诊断为CSP的妊娠女性28例，均经术后病理证实。诊断标准：根据第二版《妇产科疾病诊断标准》[4]。①临床表现为停经、阴道流血、腹痛等，包括停经后不规则阴道流血，以及清宫过程中大量出血；②阴道彩超诊断孕囊在子宫下段前壁，且子宫肌层有缺损；③β-hCG值升高；④病历资料完全，且知情受试。排除标准：①排除病历资料不全或者术后随访不配合的患者；②排除宫颈管、宫腔内妊娠；③排除合并出血性疾病的患者以及患有严重心脏疾病以及影响其生存的其他疾病，如严重心功能不全、肿瘤、严重肝肾功能不全等；④排除既往有神经系统器质性疾病导致的神经系统功能障碍者。均为单胎妊娠，孕妇年龄21～32岁，平均（25.3±3.3）岁，本次妊娠距离上次剖宫产时间约为2～17月不等。本研究经过医院伦理委员会批准，并在患者知情同意的情况下进行。

1.2 方法

采用GE 730pro和飞利浦HD9彩色多普勒超声诊断仪，腹部探头频率为3.5MHz，阴道探头频率为5.0～7.5MHz，TAS时患者充盈膀胱，平卧位；TVS时，膀胱排空，取膀胱截石位，探头套入无菌橡胶套置入阴道内检查。先行TAS，于耻骨联合上方显示子宫图像后行纵、横、斜切等多切面反复探查，仔细观察妊娠囊着床的位置、回声特征、大小、形态，然后再进行经阴道超声检查，进一步观察瘢痕妊娠囊的内部及周边血流，并测量其阻力指数，观察妊娠囊与切口的位置关系及距离膀胱之间的肌层厚度，重点观察子宫峡部异常回声，了解其形态、大小、内部回声以及其与宫腔、瘢痕处肌层、宫颈管关系、局部血流情况，为临床选择治疗方案提供重要依据，并追踪分析患者的临床处理及病理结果[5]。

1.3 统计学方法

使用SPSS 19.0软件进行统计分析。计量资料用组间比较采用方差分析，P＜0.05表示差异有显著性意义，P＜0.01表示差异有非常显著性意义。

2 结果

28例CSP患者，TAS和TVS超声显示率分别为67.9%（19/28）和96.4%（27/28），两种超声诊断方式的显示率相比，差异具有统计学意义（P＜0.05）；其中，单纯妊娠囊型15例（53.6%），混合包块型9例（32.1%），部分位于宫腔型4例（14.3%）。

2.1 单纯妊娠囊型

15例，宫腔内及宫颈管内未见妊娠囊；胎盘绒毛和/或孕囊位于剖宫产切口瘢痕处；随着孕周的增加，部分妊娠组织可朝向宫腔和宫颈方向生长或植入肌层甚至穿透子宫壁，子宫下段常见局部隆起；孕囊最大直径为0.5～3.9 cm，当孕龄≤8周时，孕囊多呈三角形位于瘢痕憩室处；当孕龄＞8周时，孕囊可呈圆形或椭圆形，可见胚芽和/或卵黄囊，伴或不伴胎心搏动；妊娠组织附着处肌层缺如或者变薄（厚度0.1～0.5 cm）；CDFI于孕囊周围未测及血流信号或可测及低阻血流信号，滋养血管来自切口肌层。

2.2 混合包块型

9例，子宫前壁下段可见不均质的混合回声包块，内见无回声、低回声及中等回声区，子宫下段常见局部隆起，包块与膀胱间的子宫肌层缺如或者变薄（厚度0.1～0.3 cm），包块最大径2.6～6.4 cm，CDFI显示8例包块周边可测及动脉血流信号，PSV 42～89 cm/s，RI 0.39～0.57。

2.3 部分位于宫腔型

4例，随着孕周增大，子宫增大，胚囊与宫腔紧贴，宫内可见胎儿，胎心搏动可见，胎儿大小与孕周相符合，均为瘢痕处肌层变薄或消失，彩超显示周围血管丰富。

图1 经阴道彩色多普勒超声诊断为孕囊型及包块型瘢痕妊娠。TVS：孕囊型。TVS：包块型。Figure 1. Diagnosis of sac-type and mass-type scar pregnancy through transvaginal color Doppler ultrasound.

3 讨论

CSP是剖宫产妇女再次妊娠时的一种常见远期并发症，主要表现为患者再次受孕时，其受精卵或胚囊着床于之前的剖宫产子宫切口瘢痕处，直接造成患者妊娠受阻，以及生产障碍；如继续妊娠可引起子宫破裂、大出血等。其临床表现也具有一定的特殊性，在发生大出血、甚至子宫破裂等严重并发症之前，其临床症状隐匿[6-7]，腹痛作为其临床表现并不常见，腹痛程度较轻或伴有坠胀感。据统计，CSP的发生率高达0.51%，且随着剖宫产术的逐年增加，CSP也呈上升趋势，另外临床上对CSP的早期诊断也比较困难，误诊或治疗方法不当均会引发严重的后果，甚至危及患者生命。因此，对有剖宫产史、停经、阴道流血患者应给与充分的重视，提高对CSP的警惕，剖宫产后再孕时应常规超声检查[8]，确定胚胎附着部位，尽早明确诊断，终止妊娠，从而减少大出血及子宫穿孔破裂的危险。

随着超声技术的不断发展，TAS与TVS联合检查已成为诊断CSP的常用方法。TVS是近年来妇产科超声应用的一项突破性技术进展[9]，由于阴道探头频率高，紧邻被检查的盆腔脏器[10]，分辨率高，可清楚显示宫腔、宫颈内口以及局部肌层的形态、回声等改变，其声像图可直接显示孕囊与子宫剖宫产切口的关系，是CSP首选诊断方式。本研究中，TAS和TVS超声显示率分别为67.9%和96.4%，TVS具有更高的诊断准确性。TVS的缺点是：①需要专用的探头，存在成本高的不足[11-12]；②其有效视野也相对较小，子宫位置相对较高，不能显示全貌[13]；③TVS在合并大量阴道出血或急性生殖道炎症患者中使用受限。而TAS在整体观察瘢痕妊娠位置、与子宫下段关系及与子宫体、宫颈情况时更有优势。二者联合检查可获取更全面清晰的图像。

在CSP的研究过程中，超声不仅能提高诊断的作用，同时超声提供的图像信息还可以为CSP治疗方案的选择、辅助治疗、治疗和随访过程中起到至关重要的作用。①通过CSP的回声结构、血流情况及瘢痕处肌层厚度，可综合判断滋养细胞活性和子宫破裂的风险，可作为选择治疗方案的参考指标[14-15]；②辅助CSP治疗：利用超声实时监测在瘢痕妊娠局部注射MTX，避开大血管，刺入胎体或胎心处，其目的是使治疗药物能准确到达病灶，保证完整用药，又防止药物外溢周边正常组织的破坏。总之，超声实时监测既能保证局部药物治疗过程，又保障了手术过程的安全性。

综上所述，TVS能够明显弥补TAS对CSP检查的不足，TAS联合TVS可明显提高CSP的检出率；超声诊断能清楚显示CSP的位置、范围、子宫肌层厚度及血供情况，对CSP做出明确的诊断，具有重要的临床价值。

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The diagnostic value of transabdom inal and transvaginal color Doppler ultrasound in caesarean scar pregnancy

LIAO Cai-hua,CHEN Lu-ying,LIN Li
(Luoding Maternal and Child Health-Care Hospital,Luoding Guangdong 527200,China)

Objective:To evaluate the diagnostic value of transabdominal color Doppler ultrasound(TAS)and transvaginal color Doppler ultrasound(TVS)in caesarean scar pregnancy(CSP).Methods:Twenty-eight cases diagnosed as CSP from May 2012 to December 2014 in our hospital were selected.Their TAS and TVS diagnostic images were analyzed.Results:CSP rates showed by TAS and TVS ultrasound were 67.9%(19/28)and 96.4%(27/28)with statistically significant difference(P＜0.05). In all 28 patients,there were simple gestational sacs in 15 cases(53.6%),mixed masses in 9 cases(32.1%)and partly in the uterine cavity in 4 cases(14.3%).Conclusion:TVS can be complementary for TAS in diagnosing CSP by significantly improving the detection rate.CSP ultrasonic images can clearly show the location,extent,thickness of myometrium and blood supply, which has an important clinical value.

Pregnance,ectopic;Cicatrix;Ultrasonography,Doppler,color

R714.22；R445.1

A

1008-1062（2016）01-0042-03

2015-06-08

廖彩华（1975-），女，广东罗定人，副主任医师。E-mail：13826843185@139.com

廖彩华，广东省罗定市妇幼保健院超声科，527200。E-mail：13826843185@139.com