谭博 闫瑞妹 刘绍明 (四川省广元市第一人民医院神经外科, 四川 广元 6807; 新疆医科大学，新疆 乌鲁木齐 800; 旺苍县人民医院, 四川 广元 6800; 兰州军区乌鲁木齐总医院神经外科; 新疆 乌鲁木齐 80000)

显微手术配合去骨瓣减压治疗额及颞叶脑挫裂伤的疗效

谭博1,2闫瑞妹3刘绍明4*
(1四川省广元市第一人民医院神经外科, 四川 广元 628017;2新疆医科大学，新疆 乌鲁木齐 830011;3旺苍县人民医院, 四川 广元 628200;4兰州军区乌鲁木齐总医院神经外科; 新疆 乌鲁木齐 830000)

脑挫裂伤; 去骨瓣减压; 显微手术; 微创

额及颞叶脑挫裂伤是神经外科的常见病、多发病，该类疾患拥有众多的近期及远期并发症，其并发症的处理是最具挑战性的领域之一，每年死亡的成人中大约有1%死于头部外伤，那些幸存的严重颅脑损伤患者就其个人而言常有严重的并发症和残疾，对生理和心理都会造成灾难性的影响，而对于社会而言也背负着严重的社会经济负担[1]。一般情况下，在创伤6 h即快速出现细胞毒性水肿，创伤后24～72 h往往多种类型脑水肿并存，疾病危重程度达到高峰。我们采纳2009年1月至2014年10月收治的脑挫裂伤行去骨瓣减压手术治疗患者58例，所有患者均为受伤后首诊。通过回顾性分析治疗方法、过程及结果，我们认为充分的手术暴露、减压、显微镜的使用、仔细辨认正常脑组织及彻底清除失活组织是治疗的关键所在。

一、对象与方法

1.一般资料；采纳2009年1月至2014年10月因额颞叶脑挫裂伤而行去骨瓣减压手术治疗的患者58例，其中男性33例，女性25例，男女比例为1.3 ∶1。年龄大小不等，均在22～58岁，平均年龄45岁。致伤原因：车祸伤29例(50%)，坠落伤和打击伤17例 (29.3%)，其它12例(20.7%)。

2.临床表现；入院时所有患者均执行GCS评分，GCS 13～15分2例，9～12分6例，6～8分10例，6分及以下者40例。受损伤后有意识丧失的患者44例，其中有中间清醒期的5例；瞳孔有变化者40例，其中一侧瞳孔散大33例，双侧瞳孔散大7例；烦躁不安38例。肢体运动障碍39例。

3.影像学表现：所有患者均急诊行头颅CT检查确诊额叶或/和颞叶脑挫裂伤，以及是否伴有血肿形成。头颅CT示额叶脑挫裂伤39例，颞叶脑挫裂伤19例，多合并有附近区域血肿、水肿存在，并且部分患者的损伤程度与水肿程度不一致，说明除脑挫裂伤损伤外，其损伤周围的血管因素同样具有引起水肿的可能。部分患者有不同程度的中线结构移位，特别是颞叶的脑挫裂伤(其中有3例患者中线结构移位程度在0.5 cm内，有9例患者中线结构移位超过1.5 cm)。术前及术后的影像资料(图1,2)。

图1 术前头颅CT：左侧额叶大面积脑挫裂伤，周围水肿带形成，中线结构明显移位(>1.5 cm)

图2 术后头颅CT：左侧额叶可见水肿，中线结构恢复正常

4.手术治疗：所有患者均采取急诊行标准去骨瓣减压手术治疗，手术以损伤区域为中心采用相应的手术入路。因额叶和颞叶是最为常见的对冲伤部位，利于脑挫裂伤位置的暴露，所以常采用标准大骨瓣减压：切口自额弓上外耳孔前1 cm，向后跨过耳至中线旁1 cm，平行上矢状窦向前止于前额发际内, 发际内切口位置根据手术需要可灵活前后移动，形成皮瓣大小约10 cm×10 cm，将全层头皮切开，头皮夹沿皮缘连续钳夹止血，可以钝性或锐性分离皮瓣，皮瓣成形后，额骨角钻孔一枚，高速铣刀沿切口缘内0.5 cm铣出骨窗约10 cm×12 cm大小，骨缘周围硬脑膜悬吊至骨膜，调试好手术显微镜并调节双极滴水电凝功率，“十”字形状切开硬脑膜，显微镜下清除脑挫裂伤失活组织及血肿，主要操作目的是减压和尽量保护脑组织。如遇脑压较高时，可快速滴注甘露醇以缓解其压力，有活动性出血时，须用双极电凝止血。止血完毕后，残腔壁以止血纱布(速即纱)覆盖，将血压回升到正常水平，持续5～10 min，检查止血是否完整可靠。切口旁皮肤另啄一小口置引流管于残腔内引流。部分患者失活脑组织较多，切除范围较大，估计其内减压足够，可缝合硬脑膜；如脑组织挫裂伤严重，脑肿胀明显，脑压较高或脑疝时间较长，无需缝合硬脑膜。症状改善：7例患者瞳孔不等大，其余患者瞳孔恢复正常。术后24 h内复查头颅CT，中线结构恢复居中51例，7例患者中线结构偏移0.5～1.0 cm。本组手术病例中无死亡病例。

二、结果

1例患者由于坠积性肺炎在住院期间而死亡，1例患者术后1个月因原有心脏疾病死亡(电话随访)。其余所有经去骨瓣减压治疗的患者均获得随访，随访时间3～6个月，平均随访时间4.5个月，52例患者在术后3个月行颅骨修补术，2例患者在术后5个月行颅骨修补，另1例患者拒绝行颅骨修补。本组病例均获得随访。按GOS恢复标准评判其治疗效果，其中恢复良好40例，轻残13例，重残3例，死亡2例(2例死亡患者分别死于肺部感染和心脏疾患)。

三、讨论

对于脑挫裂伤的手术治疗，往往需要使用显微镜以便清除血肿及失活组织，但手术目的除了迅速有效的减压外，还有就是最大限度地保护正常脑组织，即除了挽救患者生命以外，还有尽可能的保障患者术后功能问题。在手术过程中，我们发现当去除骨瓣后，颅内压力往往较高，但剪开硬膜后，会有不同程度下降。颅内压维持在相对低而稳定的位置时，显微镜可使手术效果达到最佳；如果颅内压较高时，可适当给予快速静滴甘露醇降低颅内压。手术时除了要清除坏死组织及血肿外，对血管的保护往往是手术成功的关键，也是考虑预后因素之一，在此种情况下，显微镜的使用显得更为重要[2]。在显微镜良好的照明及视野条件下，可以清楚地区分出挫伤脑组织、血肿及血管，可以发现肉眼无法查见的细微出血，从而保证了术中止血的完善，大大降低了术后再出血的风险。其手术视野的倍增等特性，也是单纯肉眼手术无法比拟的优势。由于显微镜的应用必须为精细操作，必然会在一定程度上延长手术时间，因此，在使用显微镜操作时尽量缩短手术时间，注意控制手术节奏，术者的技巧也是缩短手术时间必不可少的因素之一；由于脑挫裂伤常常合并有脑血管自动调节功能丧失。在损伤组织清除后，由于外在压力瞬间解除，可引起脑血管急性扩张，而造成再灌注损伤，形成急性脑肿胀可导致术中的急性脑膨出[3,4]。对于脑挫裂伤而言，我们认为减压仍然是第一位，特别是脑疝形成的患者更是如此。显微镜的使用可以有效保护正常脑组织、神经和重要血管，特别是在某些特殊的功能区域，显微镜的使用可以使手术达到最佳的治疗效果和防止并发症的发生。

对于是否缝合硬脑膜的问题，我们发现修补硬脑膜的患者引起切口感染、皮下积液和癫痫的并发症明显减少，可能是因为术中硬脑膜的修补可在一定程度上建立脑的生理屏障，接近其生理及解剖结构；因额颞叶的特殊功能，该区域的损伤导致癫痫发生机率远高于其他区域，外伤后癫痫是脑外伤后严重并发症之一。在原发损伤的基础上进一步加重了脑组织的病理损伤及神经生物改变，对患者生命及生活质量影响很大，往往药物无法控制，需手术治疗[5]。

脑挫裂伤是神经外科常见的重型颅脑创伤的一种，对于手术时机的把握和术中的处理直接影响患者并发症的发生及预后。受伤当时所导致的原发性脑损伤依然是神经系统预后的决定性因素[6]，如果有占位效应，应立即执行，手术的延迟已被证实是影响预后的主要负面因素[7]，国内学者江基尧等亦认为外伤性脑挫裂伤手术治疗的主要目的在于迅速有效的减压[8]。我们通过对58例患者的治疗有如下几点体会：①切口范围可以足够大，可以充分暴露损伤区域，可以做到更好的清除失活脑组织及血肿，个人认为微创使脑组织的损伤范围小，而非手术切口及骨窗的大小，因此，在去大骨瓣减压的同时，应用显微镜进行脑挫裂伤失活组织及血肿清除的意义重大；②咬出眶上额骨、颞骨鳞部及蝶骨脊，充分显露颅底，不但可以很好的显露术野，同时也有利于减低颅内压；③失活的脑组织一定要清理充分，既可以确切止血又可以防止术后水肿。Ymakami等学者[9]报道早期减压能改善脑挫伤区域脑血流，减轻脑缺血性损伤的发生，因此，重型脑挫裂伤可采用早期标准大骨瓣减压并配合显微镜下进行失活组织及血肿清除，可以提高疗效及预防并发症，改善远期疗效。

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5闫观茹, 刘绍明. 外伤后癫痫的治疗进展 [J]. 实用医学杂志, 2009, 25(6): 847-849.

6Murray GD, Butcher I, McHugh GS, et al. Multivariable prognostic in traumatic brain injury: results from the IMPACT study [J]. J Neurotrauma, 2007, 24(2): 329-337.

7Seelig JM, Beckanalysiser DP, Miller JD, et al. Traumatic acute subdural hematoma: major mortality reduction in comatose patients treated within four hours [J]. N Engl J Med, 1981, 304(25): 1511-1518.

8江基尧, 李维平, 徐蔚, 等. 标准外伤大骨瓣与常规骨瓣治疗重型颅脑损伤多中心前瞻性临床对照研究 [J]. 中华神经外科杂志, 2004, 20(1): 37-40.

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1671-2897(2016)15-263-02

·简报·

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谭博，住院医师，在读研究生，E-mail: tb860417@hotmail.com

*通讯作者：刘绍明，教授、主任医师，硕士生导师，E-mail: starstone@yahoo.com

2014-12-02；

2015-02-10)