殷尚炯 王洪生 刘洪泉 (解放军251医院神经外科，河北 张家口 075000)

颈内动脉血泡样动脉瘤5例报告

殷尚炯*王洪生 刘洪泉
(解放军251医院神经外科，河北 张家口 075000)

动脉瘤; 血泡样; 手术

血泡样动脉瘤(blood blister like aneurysms, BBA)是一种起源于颈内动脉床突段上段非分叉处或前内侧壁动脉瘤，临床少见，占颈内动脉瘤的0.9%～6.5%[1]。由于动脉瘤在术中呈鲜红色、血泡样，故称为BBA。这种动脉瘤的特点为宽颈、壁薄且较脆，术中极易撕裂瘤颈，导致夹闭困难。我科近年收治手术夹闭的BBA5例，报告如下：

一、对象与方法

1.一般资料：本组5名患者中，男1例，女4例，年龄31～51岁，平均40.6岁。右侧2例，左侧3例。

2.临床表现：均以急性蛛网膜下腔出血为临床发病表现，变现为急性头痛、呕吐或意识障碍，1例术前因头部外伤入院后发现急性蛛网膜下腔出血，入院后癫痫大发作一次，并出血增多，行CTA发现动脉瘤。

3.影像学检查：术前CT平扫均表现为广泛的蛛网膜下腔出血。64排CTA检查特点为病变侧颈内动脉床突上段无血管分支处局限囊状突起影，动脉瘤表现为宽基底，指向前内或前上(图1)。

4.手术治疗：入院后明确诊断后行病变侧翼点入路动脉瘤夹闭术，术中分离颈内动脉和动脉瘤，可见动脉瘤瘤壁较薄，呈血泡样，仔细分离瘤颈游离动脉瘤，临时阻断夹阻断近端载瘤动脉，永久性动脉瘤夹夹毕动脉瘤。手术中4例动脉瘤破裂，瘤颈撕裂裂口较大，无法单独夹闭动脉瘤，行动脉瘤夹闭并载瘤动脉永久阻断，同时行去骨瓣减压。

二、结果

手术后3例患者因大面积脑梗塞并发严重颅高压死亡。1例表现为病变侧大面积脑梗塞，经过脱水等积极治疗，患者病情逐渐稳定，意识恢复，肢体肌力好转。手术后一年随访恢复下地独立行走，遗留有右侧肢体偏瘫，上肢肌力Ⅰ级，下肢肌力Ⅳ级。另外1例患者手术后一度出现意识模糊和右侧肢体偏瘫，头颅CT示小片脑梗塞，经治疗后病情好转，半年后患者意识清晰，右侧肢体轻瘫，生活自理。

图1 左颈内动脉血泡样动脉瘤患者术前影像学表现

A,B: CTA示发现左侧颈内动脉床突上段前壁无分支处宽基底动脉瘤，尖端指向前上

三、讨论

血泡样动脉瘤主要指起源于颈内动脉床突上段非分叉处或前内侧壁动脉瘤，虽然其它部位也有报道。但典型的血泡样动脉瘤仍以此为主。血泡样动脉瘤，严格来说和普通囊性动脉瘤不同，其组织学特征可能更接近假性动脉瘤。病理特征表现为动脉壁无内弹力板和中膜，动脉瘤壁仅由纤维组织覆盖，外膜无胶原组织，动脉瘤破裂点外膜常见撕裂和断裂。瘤壁无炎症细胞浸润和动脉的夹层。

血泡样动脉瘤临床发病率较低，因为壁薄，术前极容易破裂，因此术前诊断尤为重要。术前诊断主要依据血管造影。其发病特点和影像学特点主要有以下几点：① 女性多见，发病年龄比囊性动脉瘤较早，文献中报告的病例，均表现为女性高发的特点[2]。本组5例患者，4例女性，女性发病平均年龄38岁，也符合这一特点，究其原因可能与雌激素有关；②动脉瘤位于颈内动脉床突上段前壁、上壁无分支处，宽基底，瘤最大径一半小于10 mm；③动态复查血管造影短期快速增大[3]。尽管血泡样动脉瘤有其影像学的特点，但单纯依靠血管造影，术前很难十分精确的诊断。许多均需开颅手术证实。有作者认为半球状为BBA,而浆果状为囊性动脉瘤，但不可靠，因为BBA也可能急性增大为浆果状。一些血管造影阴性的蛛网膜下腔出血的患者尤其应想到BBA的可能，由于血泡样动脉瘤较小且不在动脉瘤的好发部位，造影不容易被发现。因此造影发现呈轻度不规则或动脉壁小的局灶性凸出应想到血泡样动脉瘤的可能，特别是在排除了中脑周围非动脉瘤蛛网膜下腔出血后应想到本病的可能。因此重复的血管成像非常必要，尤其是三维的DSA或CTA,对于其诊断很有帮助。

治疗：血泡样动脉瘤由于更易破裂，因此一旦发现应积极外科干预。文献报道治疗方法同普通囊性动脉瘤，有直接夹闭、各种材料的包裹术如纱布、肌肉、筋膜、新型的材料、外科孤立术、外科孤立加搭桥术、血管介入等[4]。但由于其术中易撕裂瘤颈，早期易再出血和动脉瘤复发和短时期增大的特点。因此各种治疗方法均未取得理想的效果，主要治疗方法有：

手术夹闭：动脉瘤瘤壁薄，手术中极易破裂并撕裂瘤颈。手术中夹闭前选用临时阻断颈内动脉近端，在夹闭过程中，建议平行颈内动脉进行夹闭，夹闭瘤颈时动脉瘤夹叶片应夹持动脉瘤颈近端一部分载瘤动脉，一些动脉瘤可以选用开窗动脉瘤夹夹闭。从目前的手术效果来看。直接手术效果较差，主要为动脉瘤壁较薄，手术中极易导致载瘤动脉撕裂，导致瘤颈夹闭困难，本组5例患者4例出现载瘤动脉撕裂，导致载瘤动脉永久阻断。有些作者报道采用载瘤动脉夹闭结合血管搭桥，取得较好效果[5]。目前认为最有效防止再出血的方法为闭塞载瘤动脉，但增加患者脑缺血的风险。搭桥被认为是减少手术后载瘤动脉闭塞引起的脑缺血的风险最有效的手段。但这无疑对手术的技术要求提高，如血管吻合技术、搭桥血流的评估、术前血管闭塞试验的评估等等。而且患者手术前一般为蛛网膜下腔出血急性期，脑组织血流的评估不易准确判断，增加了手术的风险。而且此项技术不适合于动脉瘤位于C7或C6～C7结合部，因为此部位为胎儿型后交通动脉和脉络膜前动脉起始的部位。但总体来说采用搭桥技术增加了夹闭手术的保险系数，应为以后手术努力的方向。手术包裹：包裹术采用的材料有薄纱条、肌肉、肌肉筋膜、纤维织物以及凝血纤维板等。由于动脉瘤壁较薄，仅由纤维组织覆盖，很难有最适合的包裹材料来增强脆弱的BBA瘤壁,来阻止动脉瘤的破裂和继续生长。有报道认为包裹术不能阻止再出血,同时伴有术后出血和死亡的高发病率[6]。介入治疗：血泡样动脉瘤的介入治疗方法主要体现为介入方式和材料的不断改进，总体治疗效果令人鼓舞。近年来在介入方面取得较好的治疗结果。许多作者报告应用重叠支架和支架辅助弹簧圈手段治疗BBA均取得较好的效果，明显降低手术再出血和动脉瘤的复发[3]。而且从技术准入看，介入的前景更为光明。另外，随着介入新型材料的出现和新技术的应用如密网支架、多支架技术的应用可能会进一步降低再出血和复发的风险。因此可以预见介入治疗应为BBA治疗未来的主要治疗手段。

1Yasargil M. Internal carotid artery aneurysms, distal medial wall aneurysms ofsuperior wall of internal carotid artery [M]. Stuttgart: George Thieme Verlag, 1984: 58-59.

2Gonzalez AM, Narata AP, Yilmaz H, et al. Blood blister-like aneurysms: single center experience and literature review [J]. Eur J Radiol, 2014, 83(1): 197-205.

3Fang YB, Li Q, Wu YN, et al. Overlapping stents for blood blister-like aneurysms of the internal carotid artery [J]. Clin Neuro Neurosurg, 2014, 123(8): 34-39.

4Ahn JY, Cho JY, Jung JY, et al. Blister-like aneurysms of the supraclinoid internal carotid artery: challenging endovascular treatment with stent-assisted coiling [J]. J Clin Neurosci, 2008, 15(9): 1058-1061.

5Chung JH, Shin YS, Lim YC, et al. Ideal internal carotid artery trapping technique without bypass in a patient with insufficient collateral flow [J]. J Korean Neurosurg Soc, 2009, 45(4): 260-263.

6Ogawa A, Suzuki M, Ogasawara K. Aneurysms at nonbranching sites in the supraclinoid portion of the internal carotid artery: internal carotid artery trunk aneurysms [J]. Neurosurgery, 2000, 47(3): 578-586.

1671-2897(2016)15-269-02

·经验交流·

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殷尚炯，副主任医师，博士， E-mail: yinshangjiong@126.com

*通讯作者：殷尚炯，副主任医师，博士， E-mail: yinshangjiong@126.com

2015-03-02；

2015-04-20)