陈金凤，马艳霞，王伟超

（解放军第260医院颈胸外科，河北 石家庄 050041）

PICC置管后发生静脉血栓的护理及措施

陈金凤，马艳霞，王伟超

（解放军第260医院颈胸外科，河北 石家庄 050041）

PICC置管；静脉血栓；护理；措施

经外周静脉置入中心静脉导管简称PICC，这是由外周静脉（贵要静脉、肘正中静脉、头静脉）穿刺置管，其导管尖端位于上腔静脉或锁骨下静脉。由于它不限制患者的日常活动，操作简单，穿刺成功率高、安全、并发症少，能够安全输注刺激性强的药物，留置时间长，更好的保护患者的血管，避免了因治疗需要而进行的反复静脉穿刺，是肿瘤化疗患者长期简短输液的首选方法。在我科发生一例置管后3天发生静脉血栓，现报道如下。

1 临床资料

患者女性，56岁，右乳腺癌术后在第一次化疗，化疗前评估患者。于2016年3月30日17：00在彩超引导下进行PICC置管。在彩超引导下于贵要静脉处发现合适穿刺点，消毒后进行穿刺，穿刺过程顺利，有回血，插入导丝时有阻力，稍稍回抽导丝后再次插入导丝仍有阻力且穿刺针处无新鲜回血流出，于是拔出穿刺针并按压穿刺处。冲洗穿刺针及导丝并消毒待用。再次在彩超引导下找贵腰静脉，原穿刺点下方找到一相对合适的穿刺部位（再次找时却很难再发现合适的血管，找了好久）。进行第二次穿刺，此次穿刺进针顺利且送导丝无任何阻力，拔出穿刺针，在穿刺点注射利多卡因0.1 mL局部麻醉。持手术刀沿导丝上方于导丝平行的角度扩皮置插管鞘组件，拔出导丝时导丝外周断断续续有血栓形成，自插管鞘置入PICC导管顺利，在撤插管鞘时发现其周围的血液都已凝固，撤出导管支撑导丝，修剪导管，安装连接器，妥善固定。

2 具体情况

3月31日上午进行化疗药的输注，置管后24 h进行常规更换敷料（此时化疗药已输入完毕），观察穿刺点处敷料包扎固定好，无渗出。测量臂围28 cm。4月1日（置管48 h后）观察穿刺点处敷料包扎固定好，无渗出。测量臂围28 cm，给予正常输液。4月2日（置管75 h后）输液完毕时晚上约20点左右患者自诉穿刺点上方（接近第一次穿刺的地方）疼痛，观察疼痛处有淤血，分析是由于第一次穿刺失败造成皮下淤血。4月3日（置管后90 h）中午11点给予更换敷料，观察穿刺点处干燥、有雪茄，无分泌物。当日（置管后99 h）晚18：15观察穿刺点处有渗出，明显红肿，疼痛，测量臂围29 cm，给予弹力绷带加压包扎，抬高肢体。20：00渗血停止。4月4日上午患者自诉上肢仍疼痛，皮温高，观察穿刺点处有血茄，按压针眼处有分泌物，送细菌培养，给予更换敷料。测量臂围30 cm，体温37.6℃。遵医嘱应用头孢美唑钠预防性抗感染治疗。4月5日观察穿刺点周围皮肤红肿逐渐减轻，皮温高，有轻压痛，穿刺点处有少量淡红色渗出。测量臂围31 cm，体温37℃。患者体温未升高，考虑有血栓形成的可能。检查左上肢血管彩超示：左侧腋静脉及贵腰静脉内血栓形成。根据检查结果遵医嘱给予尿激酶5000 U/ml冲击疗法、皮下注射低分子肝素钙5000单位，2/d，以及口服阿司匹林溶栓治疗，预防血栓脱落，继续给予头孢美唑钠预防性抗感染治疗。4月6日，观察穿刺点周围皮肤红肿明显减轻，皮温降低，有轻压痛，无渗出。测量臂围29 cm。细菌培养结果示：无细菌生长。复查左上肢彩超示无明显改善，继续给予尿激酶溶栓治疗等，余治疗不变。

日期 臂围 红肿 穿刺点 皮温分泌物 雪茄 压痛左上肢2016-3-30 28 无 无 无 无 正常2016-3-31 28 无 无 有 无 正常2016-4-1 28 无 无 有 无 正常2016-4-2 28 无 无 有 穿刺点上方有 正常2016-4-3 29 明显 无 有 不能耐受 正常2016-4-4 30 明显 少量淡红色 无 不能耐受 高2016-4-5 31 逐渐减轻 少量淡红色 无 能耐受 高2016-4-6 29 明显减轻 无 无 能耐受 降低

3 讨 论

3.1 病情观察

（1）穿刺点：有无红、肿、热、痛、液体外渗或出血。（2）上肢臂围：治疗期间或维护时，注意测量臂围。（3）导管使用情况：有输液冲管无阻力。（4）全身症状：有无输液后发热寒战或导管相关性感染的症状。（5）相关性检查：彩超。X线摄片定位等。

3.2 溶栓治疗

（1）负压注射：连接一个三通开关于PICC导管上，用一个空注射器20 mL连接其中一个开关上，使用另一个溶有尿激酶的20 mL注射器连接另外一个开关上（尿激酶浓度5000 U/mL）。最好连接时将空注射器与导管成一条直线。先打开空注射器这处开关，用一个抽吸的力使导管内产生负压，然后关闭此开关；再打开连有尿激酶注射器处的开关，使尿激酶被吸入导管内，以达到溶栓的作用。反复操作，以便血栓溶解。待抽吸过程中，抽出活动性回血，以代表溶栓成功。此时更换含有生理盐水的注射器脉冲式冲管，更换肝素帽，正压封管。（2）抽血化验，血凝三项指标。（3）联合使用低分子肝素钙皮下注射、口服阿司匹林，治疗导管外血管内血栓的形成。

3.3 拔管

（1）如若导管内溶栓失败，建议拔管。（2）复查彩超示：导管外血管内血栓形成，合理应用活血化瘀药物，待血栓溶解后方可拔管。（3）严格无菌操作。（4）拔管过程，用力均匀，拔管困难者，不可强力拔出，可指导患者放松或热敷该肢体，促进血管扩张。拔管时不可按压穿刺部位，防止拔管过程中人为造成导管外壁附着血栓脱落入血，引起栓塞。（5）拔出导管瞬间应立刻按压穿刺点，防止空气进入，造成空气栓塞。（6）完全拔出导管后，观察导管的完整性。

PICC作为远期治疗的血管通道，在临床治疗过程中广泛应用，尤其是长期输液和化疗的患者，避免重复穿刺和刺激性强药物对血管的损伤。护理人员掌握规范的维护、并发症的预防和护理措施，重视对患者的宣教，可以有效延长导管的使用寿命，降低并发症发生率，从而提高患者的生活质量。

［1］ 赵改婷，雷zheng，刘思文，张卫红.《输液治疗护理与实践》.

［2］ 陈 柳，黄丽如，郑素芬，付江瑜.肿瘤患者PICC置管并发静脉血栓的原因分析及护理对策［J］.中国肿瘤外科杂志，2015，06：406-408.

［3］ 何乾英，唐忠敏，覃秀玉，韩忠秀，覃学燕，周小梅.PICC置管后致静脉血栓的护理［J］.蛇志，2016，01：95-97.

［4］ 周兰凤.肿瘤患者PICC置管并发静脉血栓的影响因素及护理对策［J］.世界最新医学信息文摘，2015，34：191-192.

本文编辑：孙春宇

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ISSN.2096-2479.2016.05.190.02