王秋红，杨 娟，黄燕飞，周宜芳*

（解放军第97医院烧伤整形科，江苏 徐州 221004）

重度烧伤患者CVC导管非计划性拔管的相关因素分析及对策

王秋红，杨 娟，黄燕飞，周宜芳*

（解放军第97医院烧伤整形科，江苏 徐州 221004）

目的 探讨重度烧伤患者CVC导管的非计划性拔管的原因及护理对策。方法 回顾性分析17例CVC导管非计划性拔管患者的治疗资料，分析总结CVC导管非计划性拔管的原因以及相应的护理对策。结果 导管堵塞；患者躁动，约束带使用不当；导管相关性血行感染；医疗护理操作不当；高危时间段等是导致患者VC导管非计划性拔管的几个重要原因。结论 护理人员应针对非计划拔管的危险因素，采取有效的预防措施，可使非计划的拔管率下降。

重度烧伤；CVC导管；非计划性拔管

CVC导管是针对重度烧伤休克患者的一种早期补液抢救方式，其主要是在皮肤直接穿刺进入，经颈部、锁骨下和股静脉，沿静脉血管走向直至腔静脉，CVC导管除具有补液的作用以外，还具有测量中心静脉压［1］的作用。非计划性拔管（Unplanned extubation，UEX）的发生率较高，目前临床将未经医护人员同意患者自行拔出管道，或其他原因（包括医护人员操作不当）造成的插管脱落等都属于非计划性拔管［2］。非计划性拔管的发生使CVC导管得使用疗效受到影响，并且严重影响了患者抢救工作的展开，不利于疾病的治疗与控制。再次插管和其他辅助治疗，增加患者的痛苦和经济负担的同时，容易引起护患纠纷，甚至危及生命［3-4］。我科2012年6月～2014年6月183例CVC置管患者中发生17例非计划性拔管，发生率9.2%。虽低于相关报道，但对烧伤患者而言，保持通畅的静脉通道是抢救烧伤患者的首要任务和治疗成功的先决条件之一。现对其UEX的发生相关因素进行分析并提出护理对策，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2012年6月～2014年6月我科BICU重度烧伤患者植入CVC导管183例次。置管部位：颈静脉45例、锁骨下静脉22例、股静脉116例。发生UEX17例，其中男11例，女6例；年龄18～87岁，平均年龄（41.5±2）岁。

1.2 方法

自行设计记录拔管事件调查表，内容包括患者基本状况、置管部位、UEX的发生时间、拔管时患者神志状态、约束带使用、镇静剂使用和专科治疗仪器使用、医疗护理操作不当等，并指定专职人员填写回收，进行回顾性分析。

2 结 果

2.1 重度烧伤患者CVC导管非计划拔管原因与发生率。见表1。

表1 重度烧伤患者CVC非计划拔管原因与发生率表

2.2 重度烧伤患者CVC导管非计划拔管发生时间。见表2。

表2 重度烧伤患者CVC不同置管部位非计划拔管发生时间表

2.3 重度烧伤患者专科治疗因素与非计划拔管。见表3。

表3 重度烧伤患者专科治疗因素与非计划拔管发生率表

3 讨 论

3.1 重度烧伤患者CVC导管非计划性拔管护理分析

3.1.1 置管部位与感染：导管堵塞及导管相关性血行感染是导致UEX发生的主要原因［5］。表1可以看出，导管堵塞6例（占比35.2%）。表现为抽不到回血，正压冲管有阻力，经尿激酶溶栓处理无效后拔管。其中股静脉置管116例中有2例为休克期约束不到位患者躁动，发生导管扭曲、堵塞；2例为输入血液制品后冲管不充分导致堵管。颈静脉置管2例堵管，原因可能与颈部肿胀、患者体位不当压迫管道有关。本组可疑导管相关性血行感染4例（占比23.6%），其中股静脉置管3例，颈静脉置管1例，均为双腔导管。表现导管穿刺点发红，疑似感染，予拔除。文献报道：股静脉插管最易感染，颈内静脉次之，锁骨下静脉插管发生的可能性最小［6］。3例股静脉置管患者烧伤面积达80%以上，入院时均伴有头面颈部的烧伤，颈部肿胀明显，全部预防性行气管切开术、使用呼吸机，翻身等治疗。因颈部专科治疗过多，急救期选择了穿刺成功率高，管腔大的股静脉置管，以能满足快速大量的补液要求。但由于烧伤创面本身是细菌繁殖的良好培养基，加上股静脉插管部位邻近会阴部，分泌物、尿液、粪便、腹股沟皮肤皱褶处积垢等原因污染较多，所以UEX发生率高于颈内静脉。

3.1.2 发生时间：从表2可以看出，伤后72 h内UEX发生10例（占比58.8%）。休克期由于创面大量渗出，补液量不足，导致循环血量减少，患者出现口渴，神志淡漠或躁动，加上创面疼痛，气管切开，不能有效的沟通，需求得不到满足，未采取有效措施，导管往往易随患者的烦躁挣扎而自行拔出或脱出。休克期UEX的拔管率高于其他时期。随着液体量补足，休克纠正，患者烦躁症状缓解，情绪稳定，配合治疗，UEX的发生率降低。另有文献报道：拔管率夜间高于白天［7］。本组夜间发生UEX9例（占比52.9%），这主要是因为在23：00 pm～6：00 am期间，人体迷走神经兴奋，心率降低，肺泡通气功能降低，CO2潴留，患者易出现头痛、心烦、失眠等情况。

3.1.3 专科治疗因素：从表3可以看出，UEX的发生和烧伤专科治疗因素也有密切关系。烧伤监护病房对环境的温湿度要求很高，特别是气管切开患者，湿度要求50%～60%，温度28～32℃。创面暴露，用烧伤治疗仪持续照烤，有2例因为温度高，创面外用磺胺嘧啶银混悬剂，贴膜胶布失去粘性，导致固定不牢导管脱出。1例睡悬浮床治疗的患者，因不适应悬浮床治疗，双下肢活动过多，导致导管扭曲、堵塞。1例翻身床治疗患者，因翻身过程中，突感不适，自行拔除导管。

3.1.4 人为因素：医护人员因素发生UEX2例（占比11.8%）。烧伤患者创面结痂后，未及时发现缝合线脱落，及时加固，医生更换下肢切开减张处敷料时，不慎拔出1例；低年资护士导管维护经验不足，夜班更换无菌敷贴时，未按操作常规进行操作，过分牵拉导管，导致导管拔出1例［8］。因患者因素，发生UEX5例（占比29.4%）。有文献报道：UEX因患者因素自行拔管率为10%［9］。烧伤患者远高于文献报道。通常报道患者因素多为躁动引起。2012年，因患者躁动因素UEX发生4例，2013年UEX发生1例，明显低于2012年。究其原因，2012年治疗方法上，更关注快速补液，适当约束，观察生命体征和尿量的变化。随着医疗水平的不断提高，对镇静的不断认识，2013年，在快速补液、约束，观察生命体征和尿量的同时，更注重了镇静剂的使用，因此，2013年因患者躁动，未使用镇静剂或镇静剂不足，而导致UEX的发生率比往年降低。

3.2 护理对策

①严格掌握置管指征。休克期，置管部位优选锁骨下静脉和颈内静脉。②提高护理人员的UEX拔管危机意识，及时冲、封管。冲管：用20 mL注射器抽20 mL生理盐水脉冲式正压封管：或用6 mL稀释肝素液（50 u/mL）进行脉冲式正压封管，在封管时采用边推边注药边退针的方法拔出注射器的针头。③提高医护人员的医疗水平，定期组织学习，使医护人员述廉掌握药品种类、药品的使用方法以及药品的配伍禁忌，避免药物之间发生相互作用。对于特殊药物治疗前后应用100 mL生理盐水冲管，如输血后冲管，必要时更换输血器。④严格交接班，严格无菌操作，注意观察导管是否在位，外露的刻度，更换无菌敷贴时，动作轻柔，注意从远心端向近心端除去敷贴，观察穿刺点有无红肿热痛，有无回血。患者使用悬浮床，翻身床，烧伤治疗仪时，向患者解释清楚，取得配合；翻身更换烧伤垫时，注意妥善固定好导管，防止导管出现移位和脱出；皮肤破溃处，导管应用缝线固定，用碘伏纱布覆盖。疑似感染的，遵医嘱做导管尖端细菌学培养。⑤加强重点时段管理，如重病人休克期，适时增加床护配比。夜班护士加强巡视，及时发现病情变化。每班安排有经验丰富的护理人员，以老带新，以强带弱，合理安排作息时间。⑥加强医务人员专科知识培训，规范医生的换药流程，定期进行操作培训，使护士熟练掌握导管固定以及敷贴的选择和使用，提高防范意识和责任心。正确使用肢体约束带和镇静剂。烧伤患者创面腐皮破溃，使用约束带时，尽量避免约束带直接接触破损皮肤，可用凡士林油纱覆盖，改为半暴露后，用纱垫包裹后使用，约束带应松紧适宜，防止皮肤发红，并定时放松，局部进行按摩以促进血液循环。注意约束带处于功能位，起到保护性制动左右。休克期的患者，使用镇静剂一定掌握用药的剂量，降低交感神经系统的兴奋度，消除或减轻患者的焦虑、躁动情绪。⑦烧伤病房应严格控制进出人员，医护人员进入时应穿隔离衣，戴无菌手套和无菌帽，多与患者进行沟通和交流，向患者做好健康教育，讲解烧伤的治疗方法，目前的治疗和注意事项等，减少患者紧张、焦虑的情绪。使患者以及患者家属树立在战胜疾病的信心。护理中应加强对此类患者的观察、及时评估患者意识状态、心理状况、镇静指数，及时发现拔管的倾向，采取预见性的护理干预。

综上，CVC导管非计划性拔管的主要原因是导管堵塞，患者处于躁动状态，无有效约束、无有效镇痛镇静处理、当班护士资历浅、高危时间段等。CVC导管是抢救重度烧伤患者的一个重要措施，所以护理上要加强对导管的观察、维护；加强患者的病情监测，重视健康教育，重视休克期、夜间等的预防措施；做好医护人员的知识培训，合理使用镇静镇痛药物，才能把UEX的发生率降至最低限度，保证患者的安全，预防感染、缩短住院时间，从而减少医疗纠纷，进一步提高护理质量。

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本文编辑：刘欣悦

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ISSN.2096-2479.2016.05.103.02

王秋红（1983.10-），女，汉族，本科，江苏徐州人，主管护师，研究方向：重症护理。