刘俊宁+胡晓翔

案例简介

患者，女，56岁，因患“脑动脉供血不足”收入院，遵医嘱治疗和护理，输液完毕后，患者要求外出，和管床医生、主任等商量后，写了请假条，护理人员将请假条保留。患者回家当天晚上摔伤了右侧股骨，造成股骨颈骨折，紧急入住县级医院治疗，之后，患者因股骨颈骨折治疗的费用引发了纠纷，但纠纷的焦点却转移到了“请假条”上。

患者家属认为，患者有“请假条”，是医护人员同意离开医院的条件下回家的，所以还是医院的住院患者，而患者在住院期间出了任何事情，医院必须承担责任。院方表示，多次劝阻患者不让回家，但患者不听，所以让患者写请假条，请假条上写明，离院期间发生任何事故由患者自己承担，并有患者签字和指印证据。对此，医患双方各执一词。

目前，不少医院要求外出的住院患者写请假条，但是即便请假条上申明“后果自负”，一旦患者在院外出事，医院仍无法免责，因为请假条格式不规范，不是严谨的法律文书，不具有法律效力。所以在实践中，虽要求患者写了请假条，但医院仍然担责的案例比比皆是。

住院患者能不能自由出入医院？

卫生部1982年4月7日发布的《医院工作制度》有关于住院规则的规定：“住院病员不得随意外出或在院外住宿，如有特殊情况须经医师批准后，方可离开。”

卫生部1982年4月7日发布的《医院工作人员职责》之临床住院医师（士）职责规定：“住院医师对所管病员应全面负责，在下班以前，作好交班工作。对需要特殊观察的重症病员，用口头方式向值班医师交班。”

综合以上规范，我们可以归纳出以下“规矩”：①住院患者不得随意外出，遇有特殊情况须履行请假手续。②有特殊情况需要外出患者的请假，批准者为医师。

由于住院并非坐牢，医方无权也不可能完全禁锢患者的人身自由。总的来说，除甲类传染病患者、一些按照甲类传染病控制的乙类传染病患者、精神病患者有强制隔离限制的规定外。患者住院期间，医院对其没有自由限制权。因此，在充分交代病情之后，且及时发现患者未经批准而外出后按照预留联系方式给予了劝诫，但患方不听且擅自外出的一切后果，责任自负。

住院患者请假外出的审核批准权在医师，首先是向“全面负责所管病员的”住院医师提出申请，由其酌情决定。必要时，层层汇报。

批准住院患者外出的标准与条件是什么？

哪一类患者可以外出，即批准是否可以出院的标准是什么？迄今并无明确规定，但是，众所周知的是，这个标准一定是遵守“医疗安全”。即，管床医师在全面把握患者病况的基础上，在安全评估之后酌情准假，并且还需要结合病情，对外出办事交代注意事项，例如高血压患者嘱咐不要激动和疲劳过度，糖尿病患者不要任意进食等，并明确回病房销假时限。只要尽到了临床该有的与可能的注意义务，则医方理当是可以免责的。

尽管如此，我们也还是要严控“请假条件”。严格意义上来讲，住院患者是特殊人群，医务人员作为专业人员，有能力、有必要、有责任评估患者的健康状况，预判疾病的转归，而患者自身不具备此能力。医务人员对于患方的请假行为，必须严格控制，准假本身包含着医务人员认为患者身体健康已恢复到足以离开医院从事某项活动的“潜台词”。患者征得医务人员同意离开医院后，一旦发生与疾病相关的不良后果，如病情加重、二次受伤、死亡等，都有可能诱发医患纠纷。

一般认为，“请假条件”可以参照护理级别，分级护理是根据对患者病情的轻、重、缓、急及患者自理能力的评估，给予不同级别（特级护理、一级护理、二级护理、三级护理）的护理。对于最低级别三级护理可以作为“请假准许条件”，三级护理的指征包括生活完全自理且病情稳定的患者以及生活完全自理且处于康复期的患者，其对应的护理要求包括每3h巡视患者，观察患者病情变化，根据患者病情测量。生命体征，根据医嘱实施治疗给药措施以及提供护理相关的健康指导。

如何写请假条才有法律效力？

鉴于住院患者外出涉及各方权益，自然应该以书面形式履行有关请假、销假手续，以备不时之需。当然，医方可以事先印制一些格式化的假条文本备用，以便各方使用。请假条应该载明患者因何事外出，外出多长时间，医生已经交代事项若干，患者已经清楚外出期间的风险和注意事项。也就是说，对于请假条的设计在满足方便的同时，内涵也很重要，一般而言，请假条内容包括：外出事由、外出及回院时间（具体到分钟）、请假天数、联系电话、告知内容（告知患者住院期间不许外出以及外出期间如有发生病情变化或其他意外等一切后果）、双方的签名等。同时，还应当在病案的病程记录中记载患者的外出情况，并让患方全面知晓并签字。

住院患者外出请假的安全考量，仅仅限于病情范围。至于社会上的安全因素，例如交通安全、治安安全等等，鉴于住院患者自己是完全民事行为能力人，儿童或者其他限制民事行为能力的患者交由法定关系人监护带领，因此，与医方无关，即：事先无须交代，出事后也无须担责。