沈凌

支气管哮喘是非常常见的呼吸道疾病，临床表现多种多样，典型的哮喘表现为喘息、胸闷、气短，两肺闻及呼气相哮鸣音，很容易诊断。但是对于不典型的哮喘和哮喘样发作的病例，不少医生对此认识不深，容易造成误诊和漏诊。

临床上要重视哮喘的某些不典型表现，特别是咳嗽变异型哮喘以慢性咳嗽为主要表现，很多医生简单地认为是慢性支气管炎，给予大量抗生素和多种止咳药片，结果让患者花了很多冤枉钱，有时部分患者自行缓解，但却被当成自己的功劳。

其实哮喘的诊断并不难，主要依靠肺功能检查。所有可疑哮喘患者都应该进行肺通气功能检查，若出现阻塞性通气功能障碍，加上舒张试验阳性通常即可诊断。但有时不典型哮喘会出现通气功能正常，这时要加做支气管激发试验，若激发试验阳性有助于诊断。

下面结合3则案例进行讲解。以胸闷为主症的哮喘日益受到关注

案例1

患者，女，57岁，反复胸闷2年，曾经在多个医院就诊，查动态心电图显示频发室性早搏，因此诊断“冠心病”，予以美托洛尔（倍他乐克）、阿司匹林、曲美他嗪（万力爽）等药物治疗，但是症状似乎改善得不明显。患者的胸闷感觉类似有东西压在胸口，大约持续半小时左右后慢慢好转，发作时会有头部冒汗。发作无规律，呈间歇性，走楼梯需要休息，总是感觉累。

在2012年和2013年2次血常规检查单上的嗜酸性粒细胞分别是10.1%和8.3%，胸部CT正常。肺功能检查示第1秒用力呼气容积（FEVi）为1.48L，占预计值57%，用力肺活量（FVC）为2.16L，占预计值68%，FEVI/FVC为68%，符合中重度阻塞性通气功能障碍。做支气管舒张试验，FEV，在用药后为1.68L，提示支气管舒张试验阳性。结合临床表现诊断为支气管哮喘。

诊断分析临床上以胸闷为主要或者唯一症状的哮喘是日益受到关注的一类哮喘，在临床工作中极易误诊，英文简称CTVA。

CTVA诊断标准：①以胸闷作为临床唯一或主要症状，无喘息、气急、慢性咳嗽等典型哮喘的症状。②发作时在双肺听诊不能闻及哮鸣音。③应至少具备以下1项试验阳性：a.支气管激发试验阳性或运动激发试验阳性；b.支气管舒张试验阳性，FEV1增加≥12%，且FEV，绝对值增加≥200 mL；c.呼气流量峰值日内（或2周）变异率≥20%。④排除其他原因引起的胸闷。

慢性咳嗽是哮喘常见表现

案例2患者，女，67岁，咳嗽2个月，以夜间尤其是下半夜明显，近期出现了活动后的气急。胸部CT检查正常。之前在外院诊断支气管炎，给予“止咳药水”（具体药物不详）和抗生素治疗均无效。

查体听到两肺对称低调的呼气相哮鸣音，肺功能检查FEV，只有0.69L，支气管舒张试验阳性，诊断支气管哮喘明确。

诊断分析哮喘患者症状中除了喘息和气急外，慢性咳嗽也是其常见表现之一，在慢性咳嗽（>6周的咳嗽）中，哮喘是可以排前3位的。

为什么有些哮喘患者的主要表现是咳嗽呢？这主要是根据患者气道炎症发生的部位决定的。例如，炎症发生在小气道（直径<2mm）的地方，由于小气道没有软骨，因此气道黏膜水肿使管腔狭窄，在呼气时气道陷闭则发生喘息，此时也可以听到明显的哮鸣音。

但是如果炎症发生在气管和主支气管等大气道时，由于气管软骨的支撑作用则不可能出现气道陷闭，因此喘息不明显，但由于大气道神经末梢丰富，对炎症反应主要表现为咳嗽。

为什么夜间症状更明显呢？这是因为在夜间尤其是下半夜时，迷走神经张力最高，这时候气道处于最紧张和一天当中气道管腔最狭窄的时刻，因此气流受限的程度最明显，当然症状也就更明显。

偶尔会遇到以胸痛为首发症状的哮喘

案例3患者，男，31岁，主诉胸痛2周。患者胸痛呈游走性、闷胀样，但体格检查胸壁无压痛，呼吸音也正常。胸部CT、心电图检查正常。曾考虑胃食管反流病，给予抑酸剂治疗无效。笔者抱着试试看的态度给患者做了肺功能检查，结果是中度阻塞性功能障碍，舒张试验阳性，诊断为支气管哮喘，给予相应治疗后症状好转。

诊断分析

以胸痛为首发症状的哮喘在临床上偶尔会遇到，曾有人撰文总结了20多例这类患者，发现其特点：①中青年居多，老年患者少；②病程短，多在半年之内；③绝大多数患者仍有胸闷、气急或者咳嗽，只不过症状较轻微，容易被患者和医生忽视；④多数患者胸痛症状仍具有哮喘的基本特征：间歇性、发作性与可逆性；⑤多数患者肺功能为轻度障碍，少数为中度障碍。

哮喘胸痛的发生机制比较复杂，可能为：①哮喘导致肺部过度充气，肺体积膨胀刺激脏层胸膜引发牵拉痛；②气流受限、气道阻力增加、呼吸肌负荷增加，可能造成肋间肌损伤；③哮喘存在气道炎症，局部释放的某些炎性介质作用于气管的迷走神经感觉纤维，引起炎症性或神经性疼痛；④哮喘发作的不可预测性以及病程慢性化可能使患者产生焦虑恐惧心理，而精神高度紧张的患者会由于精神压力的主要躯体表现形式，而过度焦虑导致儿茶酚胺释放增多，从而使外周神经末梢敏感性增高。

注意“伪装”成哮喘的疾病

临床中，还会遇到一些“伪装”成哮喘的疾病，在经过一段时间的治疗后才发现是误诊了。这类疾病主要有上气道梗阻、支气管管腔局部堵塞、声带功能失调、过度通气综合征、嗜酸性粒细胞性支气管炎。肺功能检查不仅有助于明确诊断哮喘，还对于类哮喘样疾病的鉴别有帮助。以下再通过3则案例进行讲解。

腺样囊性癌

案例4患者，女，54岁，进行性呼吸困难5年，最初在当地医院闻及肺部喘鸣音，诊断为哮喘，长期给予雾化治疗。症状最初是有所缓解，但近2～3年效果不理想，症状呈现进行性加重的趋势。肺部CT检查未发现异常，肺功能报告为阻塞性通气功能障碍。

转诊我院后体检发现患者的呼吸困难为吸气性呼吸困难，肺功能检查发现吸气相和呼气相均呈现平台样改变（见图1），考虑为颈部气道梗阻，行气管CT检查发现在气管上段管腔环形狭窄，术后示腺样囊性癌。

支气管结核

案例5患者，女，36岁，以慢性咳嗽半年为主要表现。当地胸片报告正常，肺功能报告为阻塞性通气功能障碍，诊断哮喘，予以吸入激素治疗。症状一度有所改善，但近1个月病情反复加重，再次就诊时发现当时的肺功能图像呈现特殊的双蝶形改变（见图2），认真复习胸片发现右中叶肺不张改变，气管镜显示右中叶管腔口固定性狭窄，活检示肉芽肿，抗酸染色阳性。诊断支气管结核。

声带功能失调

案例6患者，女，74岁，因咳嗽及突发胸闷多年就诊，每次胸闷发作时有明显的憋气感，发作常无预兆。肺功能检查报告正常，但重复检查后发现患者在吸气相时出现平台样改变和锯齿波。喉镜显示吸气相声带闭合不全，诊断为声带功能失调。

诊断分析声带功能失调是极易与哮喘混淆的疾病，目前对它的认识还不充分，诊断也较困难，特别是它还可与哮喘共同存在。声带功能失调多好发于20～40岁，女性较多，临床表现为颈部或者上胸部闷胀感、吸气相喘息、声音嘶哑以及常常要清嗓子以及发作性咳嗽。体检可以正常，也可以发现上气道喉鸣音，发作可以为精神紧张、运动以及某些物质（如胃食管反流）长期激惹所致。肺功能呈现吸气相的平台样改变。