李小荣

典型案例

患者，女，38岁，2016年5月22日以亚急性甲状腺炎发热伴咽痛2周初诊。患者5月9日开始起病，前2d发热有恶寒，发热持续2周，每于傍晚17：00至夜间23：00发热，测口温38.6～39℃，无汗，伴有明显咽痛、两下颌酸痛及胸痛，无头痛，不咳嗽。纳食差，睡眠一般，二便尚调。5月19日查甲状腺功能提示总T3.05nmol/L（增高），总T.229.83 nmol/L（增高），TSH0.10 mU/L（略低）。经当地人民医院门诊诊疗，临床诊断为“亚急性甲状腺炎、甲亢”，经静脉滴注治疗1周，疗效不显而转诊中医。患者8岁时有肠伤寒病史。其人面色黄暗，精神疲倦，脉弦细，舌红，苔腻白。

处方荆防柴归汤：荆芥20g，防风20g，柴胡根30g，黄芩5g，姜半夏15g，党参15g，生甘草15g，当归10g，川芎15g，白芍30g，白术20g，茯苓20g，泽泻20g，干姜10g，红枣20g，7剂。1剂/d，水煎分2次服。

6月12日第二诊：服药7剂后发热完全退净，药后易汗。纳食与体力明显增加，咽痛大减，下颌酸痛及胸痛缓解。末次月经4月22日，既往月经规整。脉弦细，舌淡嫩红，苔薄腻。

与小柴胡汤与当归芍药散合方善后，水煎，每剂服2d。

亚急性甲状腺炎多见于中年妇女。发病有季节性，夏季是其发病的高峰。起病时患者常有上呼吸道感染。早期起病多急骤，发热，伴以怕冷、寒战、疲乏无力和食欲不振。最为特征性的表现为甲状腺部位的疼痛和压痛，常向颌下、耳后或颈部等处放射，咀嚼和吞咽时疼痛加重。病变腺体肿大、坚硬，压痛显著。有的患者可伴有甲状腺功能亢进。本病病程长短不一，可自数周至半年以上，一般约为2～3个月，故称亚急性甲状腺炎。亚急性甲状腺炎发热用小柴胡汤是黄煌教授较为成功的经验。

亚急性甲状腺炎发热用小柴胡汤的依据

亚急性甲状腺炎的发热，短则十天半月，长则数月。通常每天傍晚开始体温上升，发热时寒热交替，半夜到凌晨退热，退热时伴有出汗。这种热型，与小柴胡汤主治的“往来寒热”“休作有时”一致。

亚急性甲状腺炎患者多伴有甲状腺肿大疼痛。而颈部的疼痛，可以视为小柴胡汤证“胸胁苦满”的延伸。

临床观察发现，亚急性甲状腺炎的发热大多见于女性，特别是见于月经期感冒后的持续发热。这种经期发热，与《伤寒论》所谓的“热入血室”相似，而热入血室证的主方，就是小柴胡汤。小柴胡汤用于亚急性甲状腺炎发热，起效比较快，通常在3～5d内退热。

小柴胡汤用于亚怠性甲状腺炎发热的经验

柴胡的用量宜大，通常为30～60g。张仲景小柴胡汤用“柴胡半斤”，如按1两等于15g折算，应该达到120g，那么本例患者的药量还是保守的。另外，柴胡宜用地下部分，即柴胡根。如用柴胡叶，退热效果不能保证。有报道称，柴胡的地下部分与地上部分中柴胡皂苷的含量有7倍之差。退热时柴胡要重用，甘草也应重用，其用量笔者多采用柴胡的50%。柴胡、甘草是小柴胡汤的主药。从《伤寒论》原方加减可见，方中黄芩、人参、半夏、生姜、大枣均可以减，唯柴胡、甘草不可去。柴胡、甘草同用退热作用好。宋代《普济本事方》以柴胡、甘草同用，治疗伤寒之后体瘦肌热，名柴胡散。

亚急性甲状腺炎发热用小柴胡汤加味与合方的经验

柴胡、荆芥、防风，是后世常用的药对，荆芥连翘汤、荆防败毒散、十味败毒散等方中均有如此组合，大多用于发热、肤痒、身体痛为特征的疾病，加入小柴胡汤有加强祛风散热透邪的功效。

针对亚急性甲状腺炎的具体情况，临床还可以进行加味。甲状腺肿大发硬可考虑加生石膏、连翘；伴有焦虑不安、食欲不振、咽喉多痰、颈部疼痛者，还可合用半夏厚朴汤或八味解郁汤（即四逆散合半夏厚朴汤）。

亚急性甲状腺炎发热的常用合方：伴有甲亢，多汗、口渴、心律快，还可合白虎汤。亚急性甲状腺炎后期，常常出现月经量少或稀发，常需合用当归芍药散（这种合方结构，简称柴归汤）。柴归汤能够消除疲劳感和恶风怕冷感，并能够增加月经量，让患者面色红润、情绪高涨，是亚急性甲状腺炎患者后期常用的调理方。