李伟生

【案例回顾】

急性胆囊炎因贫血暂停手术，会诊发现新问题

记得有一次，笔者曾去普外科会诊一例临床诊断为食管癌的患者。会诊目的是此患者可否接受手术治疗。笔者查询患者病史，了解到此患者是以胆石症、急性胆囊炎急诊入院，准备手术治疗，因贫血而停止手术。食管癌、低血色素性贫血、胆石症、急性胆囊炎，几个交错复杂又不相关的问题，让笔者产生疑惑，出于医生认真的本能促使笔者去追查根由所在。

从患者讲述和临床住院医师的病历介绍中，笔者了解到此患者是一位66岁的女性，近3d感冒发热，血白细胞增高，体温38℃。做腹部B超发现胆囊内有结石回声，当即诊断为急性胆囊炎、胆石症收入院，并准备急诊手术。在患者准备进入手术室前，麻醉医师检查患者时发现患者面色苍白，检查睑结膜苍白，再查看血常规报告血红蛋白60g/dL。鉴于患者有贫血，麻醉医师提出手术禁忌问题，将患者返回病房进一步诊治。

经过详细询问病史后，发现患者进食后呕吐已经间断出现1个月了。患者说吃饭不通畅有2个月了，一般是吃稀的，若吃干的食物必须用水送一下。这是典型的进食困难病史，已经预示出患者有食管受阻病变。再询问得知患者时有黑便。后经食管钡影检查，发现食管下段近贲门处有狭窄，黏膜破坏。

此时，患者临床诊断清楚，食管下段癌，并发失血性贫血，伴有胆囊结石。

【经验总结】

诊断不清。手术指征不明确

事实上，本病例不存在急性胆囊炎临床症状和体征，而临床医生诊断急性胆囊炎是因为误把感冒发热和血白细胞增高作为炎症表现，把梗阻性呕吐作为消化道反应性呕吐。后仅仅凭借B超检查报告胆囊内结石回声作为诊断依据，而决定急诊手术。因此，是没有手术指征的。

胆囊结石没有临床症状时不需要手术切除胆囊。胆囊在人体正常代谢过程中有很重要的功能，就是浓缩胆汁参加脂代谢。正常功能的胆囊术后，会直接影响全身脂代谢，临床出现脂溢性腹泻，严重影响患者生活质量。

只有胆囊结石引发胆囊炎，而且反复发作时才应该行胆囊切除术。或者胆囊结石反复发作胆绞痛时，可以选择手术切除。

手术必须严格遵循适应证

手术适应证通常包括两个范畴。一是局部病变确定，而且可以手术切除；二是全身状况能承担手术负荷，包括全身各重要器官功能正常。本病例这两个方面都没有适应证。患者急性胆囊炎不存在，胆囊结石没有症状，没有切除胆囊的临床指征。而全身状况更不允许手术，贫血是手术禁忌证，况且还未掌握贫血的原因，更不能实施手术治疗。

纵观本病例，其存在着严重的误导就是仅仅凭借B超报告就决定手术，这也是目前医疗中普遍存在的最大误区。

手术是一种治疗性操作，是为患者去除病痛的治疗方法。因此要求手术医师一定要有严谨、认真、细致的学术作风，同时还必须有娴熟的操作技术。这些又都必须建立在牢固的基础理论知识、广泛的临床经验和基本技术功底的根基上。绝对不允许有单纯的手术观点。

本病例的一系列临床诊治过程，已算得上“典型”了。希望这种典型不要再现，并作为一个长鸣的警钟。

临床操作应该严格遵守规章制度

本病例还暗示着另一个目前临床普遍存在的问题，就是规章制度问题。规章制度是医疗行为的准则，任何医疗行为都必须遵照规章制度。按照规章制度要求，手术患者必须进行术前讨论，即或是急诊手术也必须经值班医师及上级医师共同讨论后记人病程。讨论的目的就是掌握诊断的确定性，掌握手术的适应证，提出手术术式及危险性，提出预防措施。规章制度主要保障患者的治疗安全，同时也保护医生的措施。就是这样重要的规章制度，在目前临床上却被淡化了，甚至于废除了。这是多么危险的现象！这意味着患者的安全难以得到保障，医生的保护也丧失了。而这例患者正是没有按规章制度执行才造成这么严重的医疗偏差。庆幸的是本病例遇到了认真负责按规章制度操作的麻醉医师，及时截断了错误的进程，保护了患者的利益，使其免于无代价伤害，同时也挽救了临床医生的失误造成的恶性后果。本文充分告诫我们，一系列的规章制度都必须遵照规则。只有严格执行规章制度，才能保障患者的治疗安全，才能保护医生的医疗行为。