孙美洲

病历摘要

患者，女，60岁，2个月前无诱因出现腹胀，无明显腹痛，无恶心、呕吐，轻度反酸、胃灼热，伴轻度里急后重及肛门坠胀感，无发热、腹泻，伴有乏力，无其他不适，为求进一步治疗就诊于我院。病程中饮食、睡眠一般，大小便正常。既往史：胃大部切除术后10年。

入院查体T36.3℃，P90次/min，R26次/min，BP110/82 mmHgo贫血貌，睑结膜苍白，全身黏膜无黄染，无皮疹及皮下出血，无肝掌、蜘蛛痣。腹部膨隆，上腹部见一长约8cm手术瘢痕，无腹部静脉曲张，腹软，全腹无压痛，肝脏未触及，脾大，肋下5cm，质韧，无压痛，移动性浊音阴性，肠鸣音4次/min。余未查及异常。

辅助检查入院时辅助检查暂缺。

入院诊断腹胀原因待诊，胃大部切除术后。

第1次查房（入院第1天）

实习医师汇报患者病情如上。

住院医师综合上述病史、症状及体征，该患者以腹胀原因待诊收入院。暂给予泮托拉唑抑酸、莫沙必利促动力对症及支持治疗，待主治医生查房后再制定下一步诊疗计划。

主治医师复习病史，并查体，暂给予抑酸、促动力对症及支持治疗，患者需完善消化系统肿瘤标志物、腹部CT、胃肠镜等检查。待相关结果出来后，调整下一步治疗方案。

第2次查房（入院第3天）

住院医师患者自述仍有腹胀，无胸闷、气喘，反酸、胃灼热稍减轻，无恶心、呕吐，精神一般。查体：腹部膨隆，全腹无压痛，无反跳痛及肌紧张，肝胆未触及，肠鸣音正常存在。辅助检查：肿瘤标志物CA125为135U/mL。肝胆脾肾CT示肝右叶病灶，不除外囊肿，脾脏增大，腹腔积液，右肾改变。胃镜检查示食管静脉中度曲张，残胃吻合口炎、食管炎。肠镜结果显示慢性结肠炎、直肠隆起性病变（建议行超声内镜检查）。超声内镜检查示肠壁超声结构第3层见一低回声占位，横切面约5.4mmx3.8mm。超声内镜诊断：符合直肠黏膜下层占位超声表现（类癌可能性大）。

检查诊断：直肠隆起性病变性质待查、类癌可能性大、残胃吻合口炎、食管炎、食管静脉曲张、慢性结肠炎。

主治医师结合患者病史、症状及辅助检查结果，直肠隆起性病变已行超声内镜下检查，已取病理结果并行免疫组化染色诊断，请主任医师查房，指导诊治方案。

主任医师结合患者病史及相关辅助检查，该患者疑诊直肠类癌，但需进一步排除直肠息肉、直肠脂肪瘤、直肠癌。

直肠息肉

直肠息肉是直肠良性肿瘤的一种，呈小的结节状黏膜隆起或为大的带蒂的肿物，单发或多发，包括增生性息肉、腺瘤息肉、绒毛状腺瘤息肉，多数息肉起病隐匿，临床上可无症状，一些较大的息肉可引起肠道症状，主要为大便习惯改变，次数增多，便中带有黏液或黏液血便，偶有腹痛，诊断主要靠直肠指检和直肠、乙状结肠镜检查并病理活检，治疗主要是内镜下切除术，包括高频电凝圈套切除法、高频电凝灼除法、活检钳除法等。

直肠脂肪瘤一般认为，与炎症刺激致结缔组织变性导致脂肪浸润，或由于组织的淋巴供应和血液循环障碍导致脂肪组织沉着有关，可分3型：黏膜下型（最多见）、浆膜下型（少见）、黏膜浆膜间型。

临床表现根据直径大小，<2cm者多无明显症状；直径>2cm者，常有便秘、腹痛、腹泻、体重减轻，有时有黏液血便和贫血。直肠指诊及乙状镜检可诊断，必要时做钡剂灌肠和病理检查。

直肠癌早期直肠癌多数无症状。到一定程度时出现排便习惯改变、血便、脓血便、里急后重、便秘、腹泻等消化道症状，最终导致肠梗阻及恶病质。直肠指检是诊断直肠癌的必要检查步骤。直肠指检后应再做肠镜检查，并取组织做病理检查，确定性质及其分化程度。其治疗需要以外科手术为主，辅以化疗、放疗的综合治疗。

下一步诊治方案治疗直肠类癌的主要方法是手术，肿瘤的大小及浸润程度决定了手术方式的选择，直径<1cm的类癌在内镜下行电灼切除加扩大切除术可获得治愈；直径1～2cm的类癌需病理确定无肌层浸润才可选择肛门局部切除术，有肌层浸润则要行根治性手术；直径>2cm的类癌应行根治性手术。

其他治疗方法还包括内科治疗、化学治疗和支持治疗等，但因对放疗、化疗均不敏感，疗效很小。待病理结果及免疫组化结果，确定下一步诊治方案。

第3次查房（入院第5天）

主治医师结合组织学表现及免疫组化染色诊断：（直肠）符合神经内分泌肿瘤1级（类癌）。该病变侵犯第3层全层，内镜介入治疗可能无法将病灶全部切除，转入外科手术治疗。

该患者术中所见：直肠类癌位于直肠后壁（胸膝位6点），术中诊断直肠类癌，行经肛门内镜微创手术切除病变组织，快速病理报告：（直肠）神经内分泌肿瘤1级（类癌）。送检各切缘均未见肿瘤。患者术后恢复良好出院，随访3个月，内镜复查无复发，预后良好。

后记

直肠类癌是发生在肠黏膜腺体的嗜银细胞的低度恶性肿瘤，多呈局限性、浸润性生长而很少转移。>90%的类癌瘤发生于胃肠道，其中直肠类癌约占消化道类癌的17%～25%。具有生长慢、病程长的特点，任何年龄阶段的人都可发生，以中老年人最常见。

大部分直肠类癌无明显症状，有的缺乏特异性，其与肿瘤大小相关，微小的直肠类癌多无症状，当肿瘤增生后可出现大便次数增多、便血、排便习惯改变和肛门疼痛、便秘、腹泻、体重减轻及梗阻等，有的患者还表现为腹部包块。因神经内分泌肿瘤能分泌多种生物活性物质的特有特征，导致部分患者有类癌综合征的表现，临床上表现为腹泻、腹痛、阵发性皮肤潮红、哮喘等。当出现类癌综合征时，患者往往已是肿瘤晚期且伴有转移。

临床上诊断主要依靠直肠指检、结肠镜和超声内镜检查，确诊需要取活检做病理检查。病理检查是确诊该病的重要手段。

超声内镜检查对于鉴别直肠类癌良恶性，其准确性较高，可明确其部位、大小、性质、边界、有无浸润，可清楚显示肠壁和肿瘤的各层结构，对手术方式的选择有很大的帮助。

主要治疗方法有手术、放化疗、中医药治疗等，要做到尽早发现、尽早治疗，目前越来越多的早期直肠类癌可通过内镜检查而被发现，内镜下黏膜剥离术、切除术的应用也提高了类癌内镜下治疗的切除率和安全性，降低了复发率，