胡春洪，鲁黎，王敏

（重庆建设医院，重庆400050）

胡桃夹综合征合并左肾积水1例

胡春洪，鲁黎，王敏

（重庆建设医院，重庆400050）

胡桃属；综合征；肾疾病；肾盂积水；病例报告

临床上血尿分镜下血尿和肉眼血尿，是泌尿系统疾病最常见的症状之一，血尿引起的疾病对于成人来讲最常见的疾病临床上容易想到结石、肿瘤、感染。而全身性疾病、泌尿系统疾病、临近尿路器官疾病、药物等均易引起，临床容易误诊。临床上胡桃夹综合征（nutcracker syndrome，NCS）是一种先天发育变异，是左肾静脉从腹主动脉（AO）和肠系膜上动脉（SMA）所形成的夹角或AO与脊柱之间形成的间隙穿过受到物理挤压而导致左肾静脉回流受阻，引起左肾静脉出现临床症状如血尿等，临床上比较少见，而合并肾输尿管积水更不多见，现报道1例。

1　临床资料

患者女，65岁，退休职工，于3年前出现尿流变细，少尿、血尿，当时在本院检查B超提示正常，检查尿常规提示：隐血阳性，无血凝块，不伴明显腰痛，伴头昏及阵发性心悸，自己服用药物后（具体不详）尿仍异常，因尿液变细，少尿、血尿伴头昏心悸3年加重1个月余，于2014年4月8日9：21入院。临床检查无畏寒发热、恶心呕吐、嗳气、反酸、胸闷、胸痛、呼吸困难等。患者精神好，饮食可，大便无异常。入院查体：体温36.6℃，脉搏80次/分，心率19次/分，血压130/90 mm Hg（1 mm Hg= 0.133 kPa），步入病房，神清合作，精神可，皮温正常，浅表淋巴结不大，扁桃体不大，咽部略红。双肺呼吸音增粗，未闻及明显干湿性啰音，未闻及哮鸣音；心律整齐，未闻及明显杂音；腹软，无压痛、反跳痛及肌紧张；双下肢无凹陷性水肿。辅助检查：心电图示窦性心律，老年性子宫；右侧附件见囊肿；双肾彩色多普勒超声（彩超）未见明显异常；尿常规检查：隐血阳性；白细胞（WBC）阴性，尿蛋白阴性，未见病理性管型；血常规：WBC 4.46× 109L-1，中性粒细胞65.7%；血液流变学及大便常规、隐血均正常；凝血各项功能均正常；肾功能：尿素氮（BUN）5.8 mmol/L，肌酐（Cr）66 μmol/L，尿酸（UA）315 μmol/L；肝功能：丙氨酸氨基转移酶（ALT）10.4 U/L，天门冬氨酸氨基转移酶（AST）15.3 U/L，清蛋白（ALB）47.3 g/L，总胆红素（TB）10.2 μmol/L，直接胆红素（DB）3.7 μmol/L；血脂全套：总胆固醇6.01 μmol/L；电解质：钾3.96 μmol/L、钠141.7 μmol/L、氯105.5 μmol/lL；血糖5.71 μmol/L；心肌酶谱均正常。彩超显示左肾静脉（LRV）远端管径10mm，流速0.12 m/s，在跨过AO处有受压，受压处管径2 mm，流速2.52 m/s，右侧静脉正常，考虑NCS可能。用浓度为370 mg/mL的优维显造影剂进行增强并行血管重建后可以清楚显示AO与SMA夹角处明显变窄，夹角约22°（图1A），LRV受压，至肾门区静脉明显变粗，最宽达到10 mm，符合NCS表现。左卵巢静脉增粗向下一直延续至盆底形成侧支循环，静脉曲张形成。左卵巢静脉形成的侧支循环在腰4水平和左输尿管交叉压迫左输尿管，至该水平以上输尿管及肾盂轻度积水（图1B）。多层螺旋CT尿路造影（CTU）清楚显示输尿管受压，造影剂能通过受压处进入膀胱，经对症治疗患者血尿情况好转。因患者一般情况可，食欲及睡眠正常，头昏好转，无畏寒、发热，无潮热、盗汗，无头痛，无恶心及呕吐，小便量不多，无心悸及呼吸困难，查体较前无明显变化。患者不愿意手术，给予门诊彩超随访。

图1　患者增强CT

2　讨论

NCS好发于青少年，且以男性为主，又称左肾静脉压迫综合征，是指SMA和AO所形成的夹角，LRV行走于夹角之间，LRV回流下腔静脉时由于受到夹角狭窄的影响受压而引起以血尿、蛋白尿、左侧腰腹痛为特点的一组临床综合征［1］，可以引起精索静脉曲张［2］。因下腔静脉位于腹主动脉的右侧二者是并行走行于脊柱前方，LRV必须向左经过AO与SMA之间的夹角，跨越AO的前方才能注入下腔静脉，这个夹角为45°～60°，正常情况下，肠系膜脂肪、淋巴结、腹膜等组织填充，LRV受保护而不致受压［3］。由于后天原因或先天性血管畸形，致使该处动脉的夹角变小，则可影响LRV血流动力学改变，造成LRV淤血，长期受压而导致扩张，同时，由于回流不畅，就会发生静脉旁路或侧支循环［4］，从而引起一系列病理生理变化。同样是LRV受压，如果LRV行走于AO与脊柱之间形成的狭窄通道而受到二者钳压就形成后胡桃夹综合征（posterior nutcracker syndrome，PNCS）［5］。如果NCS仅影像学检查发现LRV受压而无临床症状，则称胡桃夹现象［6-7］。多层螺旋CT能精确测量LRV侧支管径，为患者的随访提供精确数据资料［8］。其中NCS常常有3种表现：（1）LRV的分支精索静脉曲张，活动后可有蛋白尿、血尿，可以有腰痛。（2）因LRV受压，从而导致引流入睾丸静脉或卵巢静脉淤血而致腹痛。（3）由于LRV受压，LRV系统扩张淤血，末梢血管壁变薄破裂，形成非肾小球性血尿。治疗上有手术、保守治疗与介入治疗。本组病例为老年女性患者，平时少有生病检查，同时LRV通过左卵巢静脉至盆底形成侧支循环，减轻了LRV淤血程度，同时也导致左卵巢静脉增粗压迫左输尿管，造成左输尿管上段及左肾盂轻度积水。因此作者认为，当发生单纯尿隐血阳性，排除结石及肿瘤，同时有不明原因左肾盂积水或盆底静脉曲张，应想到NCS可能，同时左侧单纯输尿管及肾盂轻度积水而下段输尿管未见扩张，要考虑是否有血管增粗压迫性改变，如NCS。

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10.3969/j.issn.1009-5519.2016.09.068

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1009-5519（2016）09-1439-02

（2015-12-03）