方帆，杜晓刚

（重庆医科大学附属第一医院肾脏内科，重庆400042）

尿毒症患者导管相关性血流感染的菌群分布及药敏分析

方帆，杜晓刚△

（重庆医科大学附属第一医院肾脏内科，重庆400042）

目的分析维持性血液透析的尿毒症患者发生导管相关性血流感染（CRBSI）的病原菌菌群分布及对抗生素的药敏情况，为临床用药提供参考。方法对2013年1月1日至2014年12月31日该科收治的50例发生CRBSI的维持性血液透析患者的血培养及药敏结果进行分析。结果50例患者的血培养共分离出革兰阳性球菌32例，占64.00%，革兰阴性杆菌13例，占26.00%，真菌5例，占10.00%。前4位的病原菌分别为金黄色葡萄球菌、表皮葡萄球菌、阴沟肠杆菌及近平滑假丝酵母菌。革兰阳性球菌敏感率最高的前5种抗生素为万古霉素（100.00%）、替加环素（100.00%）、利奈唑胺（100.00%）、呋喃妥因（96.88%）、奎奴普汀/达福普汀（96.88%）；耐药率最高的前5种抗生素为青霉素G（93.55%）、克林霉素（50.00%）、红霉素（50.00%）、苯唑西林（48.28%）、甲氧苄啶/磺胺甲恶唑（46.67%）。而对于革兰阴性杆菌，较敏感的抗生素则为头孢唑肟（92.31%）、亚胺培南（92.31%）、环丙沙星（84.62%）、左氧氟沙星（84.62%）、阿米卡星（83.33%）；耐药率较高的抗生素为氨苄西林、头孢唑林、头孢替坦、氨苄西林/舒巴坦及呋喃妥因，耐药率分别为84.62%、69.23%、69.23%、61.54%、38.46%。另分离得到的5株真菌对常用的伏立康唑、氟康唑、伊曲康唑、两性霉素、5-氟尿嘧啶的敏感率均为100.00%。大部分患者一旦怀疑CRBSI，立即经验性首先使用万古霉素或广谱抗生素抗感染，并根据病原菌和药敏决定是否更换敏感抗生素和拔出导管。最终42例患者治愈出院，7例自动出院，1例死于感染性休克。结论该科发生CRBSI的维持性血液透析的尿毒症患者，以革兰阳性球菌感染为主，治疗初期应及时经验性使用敏感的抗生素，以后根据病原学和药敏报告相应调整。对于病原菌以金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞菌及真菌为主的患者，应尽量立即拔出导管。

尿毒症；肾透析；导管，留置；感染；细菌；药物耐受性

良好的血管通路是终末期肾脏病患者维持性血液透析治疗所必需的，被称为尿毒症患者的生命线。尽管世界卫生组织推荐使用动静脉内瘘作为尿毒症患者首选的血液透析的血管通路［1］，但临床上仍有相当一部分患者因短期透析或由于自身外周血管条件的限制、动静脉内瘘尚未成熟或因内瘘闭塞，仍需要使用中心静脉置管作为血液透析的血管通路。然而，由于终末期肾病患者的免疫力低下［2］，这类患者更易发生导管相关性血流感染（catheter-related bloodstream infection，CRBSI）。据报道其发生率为2.9/1 000导管日～11.3/1 000导管日［3］，这不仅使得中心静脉导管的使用寿命缩短，而且常常导致患者住院时间延长，医疗费用增加，甚至危及患者生命。作者对本科收治的血液透析的尿毒症患者发生CRBSI的血培养及药敏结果进行分析，以期在临床上为尿毒症患者发生导管相关性感染的治疗提供指导和帮助。

1　资料与方法

1.1资料

1.1.1一般资料2013年1月1日至2014年12月31日本科收治的尿毒症患者中共有343例使用中心静脉导管进行维持性血液净化治疗。本研究选取其中曾发生CRBSI的患者50例作为研究对象，其中男25例，女25例；年龄17～85岁，平均（57.76±15.17）岁；发生尿毒症的基础疾病：慢性肾小球肾炎22例，糖尿病肾病11例，高血压肾病6例，其他包括抗中性粒细胞胞浆抗体相关性血管炎、多囊肾、梗阻性肾病、慢性间质性肾炎、乙型肝炎病毒相关性肾炎、狼疮性肾炎及双肾结核共11例。

1.1.2CRBSI诊断标准本研究采用《血管内导管相关感染的预防与治疗指南（2007）》［3］中的诊断标准：使用中心静脉导管透析的尿毒症患者若出现畏寒、发热、寒战或低血压等全身中毒症状，导管血培养及外周血培养分离出同一种致病菌，排除其他明确的感染源，即诊断为CRBSI。

1.1.3纳入及排除标准将符合1.1.2项诊断标准并确诊为CRBSI纳入本研究的患者，排除相关资料不全、导管周围皮肤感染、单纯导管隧道感染的患者。

1.2方法所有研究对象在入院后立即采集外周血和导管血标本，采用法国梅里埃BAcT/ALERT 3D型血培养仪及法国生物梅里埃VITEK2 COMPACT全自动细菌鉴定及药敏分析系统进行细菌培养鉴定和药敏分析，并对所得的病原学资料、治疗和转归进行分析。

2　结果

2.1CRBSI菌群分布情况50例患者血培养中共分离出21种病原菌，其中革兰阳性球菌9种（共32例），占64.00%，革兰阴性杆菌10种（共13例），占26.00%，真菌2种（共5例），占10.00%。数目居前4位的病原菌分别为金黄色葡萄球菌、表皮葡萄球菌、阴沟肠杆菌及近平滑假丝酵母菌，在50例菌株中各占26.00%、24.00%、8.00%、8.00%。见表1。

2.2病原菌对常见抗生素的药敏情况分析对革兰阳性球菌敏感率最高的前5种抗生素分别为万古霉素、替加环素、利奈唑胺、呋喃妥因、奎奴普汀/达福普汀，敏感率分别为100.00%、100.00%、100.00%、96.88%、96.88%；而对革兰阳性球菌耐药率最高的前5种抗生素分别为青霉素G、克林霉素、红霉素、苯唑西林、甲氧苄啶/磺胺甲恶唑，耐药率分别为93.55%、50.00%、50.00%、48.28%、46.67%，见表2。而对于革兰阴性杆菌，药敏试验显示较敏感的抗生素则为头孢唑肟、亚胺培南、环丙沙星、左氧氟沙星、阿米卡星，敏感率分别为92.31%、92.31%、84.62%、84.62%、83.33%；耐药率较高的抗生素为氨苄西林、头孢唑林、头孢替坦、氨苄西林/舒巴坦及呋喃妥因，耐药率分别为84.62%、69.23%、69.23%、61.54%、38.46%，见表3。另外，分离得到的5株真菌对常用的伏立康唑、氟康唑、伊曲康唑、两性霉素、5-氟尿嘧啶的敏感率均为100.00%，见表4。

表1　CRBSI的病原菌分布情况

2.3治疗及转归本研究纳入的50例患者，在留取导管血和外周血标本进行病原菌培养后，其中26例患者高度疑为革兰阳性菌所导致的CRBSI，立即接受了万古霉素抗感染治疗，另有12例患者考虑革兰阴性菌感染，入院即使用哌拉西林他唑巴坦抗感染治疗，其中有10例患者因不能排除革兰阴性菌感染而在病程初期联合应用万古霉素和哌拉西林他唑巴坦，同时予以相应抗生素封管，在细菌培养和药敏结果回示后，根据药敏结果决定是否更换抗生素治疗和拔出中心静脉导管，结果1例患者因合并肺部感染、肠道感染、自发性腹膜炎等全身感染，最后因感染性休克抢救无效死亡，除7例患者自动签字出院外，其余患者均完成2～6周疗程并治愈出院。对于5例真菌感染患者，虽然在疾病早期经验性使用抗细菌药物治疗效果欠佳，但经血培养证实为真菌感染后，立即换用氟康唑或伏立康唑抗真菌治疗并拔出中心静脉导管，均取得较好的疗效。另有7例患者因入院时已提供外院的血培养及药敏结果，入院即选用相应的敏感抗生素进行足疗程的抗感染治疗后好转出院。

表2　革兰阳性球菌对常见抗生素的药敏结果分布

表3　革兰阴性杆菌对常见抗生素的药敏结果分布

表4　分离得到的真菌对常见抗真菌药物的药敏结果分布

本研究中，有13例患者为金黄色葡萄球菌感染，1例患者为铜绿假单胞菌感染，5例患者为真菌感染，大部分患者均在确立诊断后立即拔出中心静脉导管，并配合有效抗感染治疗，最终痊愈出院；仅有4例金黄色葡萄球菌感染患者确实因自身血管条件极差，无法重新建立有效的血管通路，因而未拔出颈内长期导管，而选择旷置颈内静脉长期导管（在抗感染治疗期间，采用直接穿刺血管进行血液净化治疗），并根据药敏选用敏感的万古霉素，治疗4～6周，结果3例患者复查血培养转阴，感染得到控制，有1例在感染疗程不够时自动签字出院，因转回当地医院治疗而失访。

3　讨论

本研究结果显示，50例血液透析患者中32例（64.00%）患者为革兰阳性球菌感染，其中以金黄色葡萄球菌（26.00%）和表皮葡萄球菌（24.00%）为主，革兰阴性杆菌占26.00%，与其他中心的研究结果大致相似［4-6］。由于葡萄球菌属作为正常菌群大量存在于患者及医务人员的体表，而尿毒症患者免疫力下降，在生活和诊疗过程中，易于侵入透析通路及血液中，引起CRBSI，故在临床工作中，医护人员必须严格无菌操作，并协助提高患者对CRBSI的认识，避免使用股静脉置管透析［7］，保持良好的营养状态，控制血糖水平［8］，避免其他部位的感染及抗生素的滥用，加强患者对中心静脉导管的自我管理［9］，防止CRBSI的发生。对于透析期间出现畏寒、发热、寒战等全身症状的患者，应高度警惕CRBSI，并及时完善外周血和导管血血培养。本研究结果显示，CRBSI的病原菌以革兰阳性球菌为主，并且对万古霉素的敏感率达100.00%，结合美国感染病学会（IDSA）指南［10］，推荐针对高度疑为CRBSI的患者早期使用万古霉素抗感染治疗，对于临床疑革兰阴性杆菌或真菌感染的患者，可联合使用头孢唑肟、亚胺培南或氟康唑抗感染治疗，待药敏结果回示后，再根据药敏适当降阶使用单一抗生素至足疗程。本研究中大部分患者经上述原则治疗，均感染控制良好出院。

IDSA指南［10］建议对于金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞菌、真菌导致的CRBSI，一旦明确诊断，立即拔出相应导管，并给予敏感抗生素抗感染治疗至足够疗程，复查血培养转阴，方可停止抗感染治疗。本研究19例此类患者中，有15例患者在病原菌明确后立即拔管并使用敏感抗生素治疗，患者病情缓解出院；但是，有4例金黄色葡萄球菌感染的患者，确实因其外在血管条件极差，再建立血管通路非常困难而拒绝拔出颈内长期导管，对这类患者，一定要首先全身检查排除迁徙感染灶和细胞性心内膜炎，甚至感染性休克、多器官衰竭的发生。治疗过程中也要警惕是否有新的迁徙灶出现，而且要求敏感抗生素治疗疗程要足够长，停用药物之前一定要复查血培养是否转阴。

综上所述，CRBSI是以中心静脉导管为血液净化通路患者的常见并发症，不仅威胁患者的健康，而且增加患者及其家庭的经济和精神负担。一方面，在临床工作中，医生应针对其危险因素，避免使用股静脉置管，严格无菌操作，积极治疗糖尿病等基础疾病，提高患者营养状态，防止CRBSI的发生；另一方面，针对已经发生的患者，在进行维持性血液透析的尿毒症患者发生CRBSI时，若以革兰阳性球菌感染为主，建议疾病早期静脉应用万古霉素抗感染，同时每天使用抗生素封管。此外，对于病原菌为金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞菌及真菌感染患者，应尽量立即拔出深静脉导管，提高患者预后。

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Distribution of pathogens causing catheter-related bloodstream infection in uremic patients and drug sensitivity analysis

Fang Fan，Du Xiaogang△
（Department of Nephrology，First Affiliated Hospital of Chongqing Medical University，Chongqing 400042，China）

ObjectiveTo investigate the distribution of pathogens flora causing catheter-related bloodstream infection（CRBSI）in maintenance hemodialysis patients and antibiotic sensitivity situation so as to provide some references for clinical medication.MethodsThe blood culture and drug susceptibility test results among 50 maintenance hemodialysis patients with CRBSI in our hospital from Jan.1，2013 to Dec.31，2014 were analyzed.ResultsAmong 50 cases of blood culture，32 strains of Gram-positive bacteria were isolated，accounting for 64.00%，13 strains of Gram-negative bacteria and 5 strains of fungi were isolated，accounting for 26.00%and 10.00%respectively.The top 4 pathogenic bacteria were Staphylococcus aureus，Staphylococcus epidermidis，Enterobacter cloacae and Candida parapsilosis.The top 5 highest sensitivity rates of Gram-positive bacteria were vancomycin（100.00%），tigecycline（100.00%），linezolid（100.00%），furantion（96.88%）and quinupristin/dalfoprisdn（96.88%）. The top 5 highest resistance rates of were penicillin（93.55%），clindamycin（50.00%），erythromycin（50.00%），oxacillin（48.28%）andTMP/SMZ（46.67%）.ForGram-negativebacteria，themoresensitiveantibioticswereceftizoxime（92.31%），imipenem（92.31%），ciprofloxacin（84.62%），levofloxacin（84.62%）and amikacin（83.33%）；the higher resistant antibiotics were ampicillin，cefazolin，cefotetan，ampicillin/sulbactam and macrodantin，their resistance rates were 84.62%，69.23%，69.23%，61.54%and 38.46%respectively.The other isolated 5 strains of fungi had 100.00%sensitivity to voriconazole，fluconazole，itraconazole，amphotericin and 5-fluorouracil.For the majority of the patients with suspected CRBSI，vancomycin or broad-spectrum antibiotics were immediately and empirically used for anti-infection.Then whether changing sensitive antibiotics was determined according to the pathogenic bacteria and drug susceptibility test results.Finally，42 cases were cured，7 cases were automatically discharged from hospital and 1 case died of infectious shock.ConclusionMost of maintenance hemodialysis patients with CRBSI in our hospital were dominated by Gram-positive cocci infection.In the initial stage of treatment，sensitive antibiotics should be empirically applied as soon as possible，then which can be conducted the corresponding adjustment according to the pathogen and drug susceptibility test results.For the patients with staphylococcus aureus，pseudomonas aeruginosa and fungus as the pathogens，the catheter should be removed as soon as possible.

Uremia；Renal dialysis；Catheters，indwelling；Infection；Bacteria；Drug tolerance

10.3969/j.issn.1009-5519.2016.09.011

A

1009-5519（2016）09-1311-04

方帆（1989-），硕士研究生，主要从事肾脏病临床工作。

△，Email：cqmudxg@163.com。

（2016-01-03）