于世荣 向芳 张德志 邹云敏 刘建勇 普雄明 康晓静

反射式共聚焦显微镜与组织病理诊断色素减退性蕈样肉芽肿八例

于世荣 向芳 张德志 邹云敏 刘建勇 普雄明 康晓静

目的 探讨色素减退性蕈样肉芽肿在反射式共聚焦显微镜（RCM）下的图像特征。方法选择经组织病理学和免疫组化确诊的8例色素减退性蕈样肉芽肿患者，同一皮损进行RCM扫描及组织病理检查。结果 8例患者RCM表现：轻度角化，表皮内见单个或聚集分布的卵圆形或类圆形中等折光的多形单个核细胞、核周伴弱折光空晕；基底层色素环折光减弱；真皮乳头较多大小不等的多形单个核细胞浸润；部分表皮内可见圆形或类圆形中等折光单个核细胞聚集呈囊泡样结构。RCM与组织病理有较好的一致性。结论 RCM是辅助诊断或鉴别诊断色素减退性蕈样肉芽肿的无创性皮肤影像学检查方法。

显微镜检查，共焦；色素沉着不足；病理学；免疫组织化学；蕈样真菌病

蕈样肉芽肿（MF）是一种低度恶性的皮肤T细胞淋巴瘤，早期该病临床表现多样，诊断比较困难。色素减退性MF（HMF）是一类少见的临床类型，一般以色素减退斑为主要临床表现，容易误诊为白癜风［1］。反射式共聚焦显微镜（RCM），是基于光学共聚焦原理的皮肤原位、在体、实时、动态三维的计算机断层成像技术，是无创性皮肤影像学技术之一［2］。RCM在皮肤科领域已有诊断多种疾病的相关报道［3-6］。我们运用RCM观察HMF 8例，分析皮损的RCM图像特征，并与组织病理对照，探讨RCM在HMF诊断中的应用价值，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料：2012年6月至2013年8月新疆维吾尔自治区人民医院皮肤科门诊经组织病理及免疫组化确诊的HMF患者8例。其中男5例、女3例，年龄8～52岁、平均31.25岁，病程3～30个月；有2例误诊为白癜风，2例误诊为单纯糠疹。8例患者皮损主要分布于躯干和四肢近端，为大小不等的类圆形色素减退斑表面覆不同程度干燥鳞屑（图1）。其中3例表现为色素减退，中央伴点状色素沉着斑；3例色素减退斑表面伴浸润性红斑、丘疹。HMF主要根据典型的临床表现、组织病理及免疫组化诊断。免疫组化染色阳性判断［7］：稀疏为（+），中度（++），密集（+++）。

作者单位：830001 乌鲁木齐，新疆维吾尔自治区人民医院皮肤性病科(于世荣、向芳、张德志、邹云敏、刘建勇、普雄明、康晓静）；新疆医科大学（于世荣）

1.2 仪器：反射式共聚焦显微镜（Vivascope 1500），RCM（上海康奥实业发展有限公司）。

1.3 方法：我们对8例HMF患者皮损表皮层及真皮浅层进行逐层扫描，记录图像，并对同一患病部位完善组织病理及免疫组化检查。

2 结果

2.1 HMF的RCM共同特征：①表皮内见单个或聚集分布的卵圆形或圆形中等折光的多形单个核细胞（图2A）直径5～10 μm、核周伴弱折光空晕，即对应组织病理所见的非典型淋巴细胞亲表皮现象；②2例患者表皮内可见低折光卵圆形或圆形细胞聚集形成囊泡样结构（图2B），对应组织病理中的Pautrier微脓疡；③真表皮交界处较密集的大小不一的单个核细胞浸润（图2C）；④基底层色素环折光不同程度减弱（图2D）；⑤真皮乳头较多大小不等的多形单个核细胞浸润（图2D）。

2.2 组织病理检查：白斑处皮损：表皮轻微角化过度，基底细胞灶状液化变性，真皮浅层少量炎症细胞浸润伴色素失禁，部分淋巴细胞亲表皮、细胞周边空晕；真皮乳头及浅层见单发或簇集淋巴细胞浸润（图3A），2例表皮内可见Pautrier微脓疡（图3B）。免疫组化：8例CD20（-），6 例 CD3 （+++）、5 例 CD4（++），3 例 CD4 （+）（图 3C）、CD8（+++）（图 3D） 及 CD8（++），2 例CD3（++）、CD8（+）。诊断：HMF。

3 讨论

MF好发于50～60岁男性，通常儿童的发病率较低，但HMF常累及儿童。国外报道HMF诊断年龄29岁，发病年龄中位数为15.5岁，男∶女为 4∶11［8］。HMF 属于 TNM国际癌症分类系统（T为原发性恶性肿瘤，N为淋巴结转移情况，M为远处组织或器官转移情况）的第1 期［9］，其色素减退斑临床表现多样［10］，可类似单纯糠疹、白癜风、炎症后色素减退、慢性苔藓样糠疹、慢性湿疹、过敏性皮炎等皮损，表现为轻微干燥或伴有轻度萎缩色素减退斑。组织病理上，HMF符合典型的皮肤T细胞淋巴瘤表现，为异形淋巴细胞亲表皮现象，可形成典型的Pautrier微脓疡；淋巴细胞亲表皮性与表皮海绵形成轻微不成比例；表皮内淋巴细胞比炎症性皮肤病更多；表皮内淋巴细胞较大。表皮浸润的淋巴细胞主要为CD8+细胞［11-12］。而CD117和角质形成细胞干细胞因子结合，与黑素细胞的生长发育有关［13］。本文8例HMF患者包括2例儿童，患者均表现为不规则色素减退斑，表面覆少量鳞屑，部分皮损上分布红斑、丘疹，其中3例有不同程度色素沉着。8例患者临床、组织病理与既往报道基本一致，免疫组化染色显示表皮及真皮浸润细胞均表达CD8，因此，支持CD8+T细胞导致黑素细胞功能紊乱假设。

由于HMF组织病理表现为真皮浅层淋巴细胞浸润并有亲表皮现象，RCM所呈现的平行于皮肤表面方向的实时光学截面每层厚度＜1 μm，水平分辨率为0.5～1 μm，其分辨率可识别单个细胞，其成像深度可对表皮和真皮浅层进行实时成像。本研究RCM观察到，表皮内中等折光的多形单个核细胞散在或聚集浸润，核偏大、直径5～10 μm，核周伴空晕，认为是不典型淋巴细胞亲表皮现象。2例患者RCM图像可见表皮内有中等折光的圆形至类圆形细胞聚集形成囊泡样结构，认为是对应组织病理的Pautrier微脓疡；基底层色素环伴不同程度色素减退；真皮乳头及真皮浅层伴明显多形单个核细胞聚集，大小不一，本文8例RCM图像特征与既往相关研究结果［14-16］基本一致。

我们认为，RCM在临床筛检色素减退性皮肤病具有较好的辅助诊断与鉴别诊断价值。RCM较传统组织病理检查具有实时、动态、无创的优势，临床操作中，发现色素减退皮损伴发红斑、丘疹处更容易出现特征性的镜下表现一次检查中多次成像以及多点检测，可以标记活检部位，提高病理诊断阳性率，其检测无创性的优势，提高了MF患者的依从性。不足之处，由于RCM扫描深度有限，识别单个核细胞缺少分类标准，目前不能区分出淋巴细胞，此技术尚需不断完善，以便更好地应用于临床。

［1］QariMS,LiN,DemierreMF.Hypopigmented mycosis fungoides:case reports and literature review［J］.J Cutan Med Surg,2000,4（3）:142-148.

［2］刘华绪，郑志忠，任秋实.基于光学共聚焦原理的皮肤在体三维成像系统及应用 ［J］.中华皮肤科杂志，2006，10（39）：616-619.

［3］Wolberink EA, van Erp PE,Teussink MM,et al.Cellular features of psoriatic skin: imaging and quantification usinginvivoreflectance confocal microscopy ［J］.Cytometry B Clin Cytom,2011,80（3）:141-149.DOI:10.1002/cyto.b.20575.

［4］Scope A, Benvenuto-Andrade C,Agero AL,et al.Correlation of dermoscopic structures of melanocytic lesions to reflectance confocal microscopy ［J］.Arch Dermatol,2007,143（2）:176-185.DOI:10.1001/archderm.143.2.176.

［5］Yamashita T,Negishi K,Hariya T,et al.In vivomicroscopic approaches for facial melanocytic lesions after quality-switched ruby laser therapy:time-sequential imaging of melanin and melanocytes of solar lentigo in Asian skin ［J］.Dermatol Surg,2010, 36 （7）: 1138-1147. DOI: 10.1111/j.1524-4725.2010.01598.x.

［6］Rajadhyaksha M,González S,Zavislan JM,et al.In vivoconfocal scanning laser microscopy of human skin II:advances in instrumentation and comparison with histology ［J］.J Invest Dermatol,1999,113 （3）:293-303.DOI:10.1046/j.1523-1747.1999.00690.x.

［7］赵辨.中国临床皮肤病学［M］.南京：江苏科学技术出版社，2009：385-394.

［8］El-Shabrawi-Caelen L,Cerroni L,Medeiros LJ,et al.Hypopigmented mycosis fungoides:frequent expression of a CD8+T-cell phenotype［J］.Am J Surg Pathol,2002,26（4）:450-457.

［9］Cordel N,Duval-Modeste AB,Courville P,et al.Hypopigmented mycosis fungoides ［J］.Ann Dermatol Venereol,2005,132（5）:455-457.

［10］Ardigó M,Borroni G,Muscardin L,et al.Hypopigmented mycosis fungoides in Caucasian patients:a clinicopathologic study of 7 cases ［J］.J Am Acad Dermatol,2003,49 （2）:264-270.

［11］Neuhaus IM,Ramos-Caro FA,Hassanein AM.Hypopigmented mycosis fungoides in childhood and adolescence ［J］.Pediatr Dermatol,2000,17（5）:403-406.

［12］Hsiao PF,Hsiao CH,Tsai TF,et al.Minimal residual disease in hypopigmented mycosis fungoides ［J］.J Am Acad Dermatol,2006,54（5 Suppl）:S198-201.DOI:10.1016/j.jaad.2005.08.044.

［13］Singh ZN,Tretiakova MS,Shea CR,et al.Decreased CD117 expression in hypopigmented mycosis fungoides correlates with hypomelanosis:lessons learned from vitiligo ［J］.Mod Pathol,2006,19（9）:1255-1260.DOI:10.1038/modpathol.3800644.

［14］Agero AL,Gill M,Ardigo M,et al.In vivoreflectance confocal microscopy of mycosis fungoides:a preliminary study ［J］.J Am Acad Dermatol,2007,57 （3）:435-441.DOI:10.1016/j.jaad.2007.02.026.

［15］Li W,Dai H,Li Z,et al.Reflectance confocal microscopy for the characterization ofmycosisfungoidesand correlation with histology:a pilot study［J］.Skin Res Technol,2013,19（3）:352-355.DOI:10.1111/srt.12049.

［16］Ardigò M,Donadio C,Vega H,et al.Concordance betweenin vivoreflectance confocal microscopy and optical histology of lymphomatoid papulosis ［J］.Skin Res Technol,2013,19 （3）:308-313.DOI:10.1111/srt.12046.

Reflectance confocal microscopy combined with histopathology for the diagnosis of hypopigmented mycosis fungoides:eight case reports

Yu Shirong,Xiang Fang,Zhang Dezhi,Zou Yunmin,Liu Jianyong,Pu Xiongming,Kang Xiaojing.Department of Dermatology and Venereology,People's Hospital of Xinjiang Uygur Autonomous Region,Urumqi 830001,China

ObjectiveTo assessthe reflectance confocalmicroscopic （RCM） featuresof hypopigmented mycosis fungoides （HMF）.MethodsA total of 8 patients with histopathologically and immunohistochemically diagnosed HMF were enrolled in this study.RCM imaging and histopathological study were both performed to examine lesions at the same site in these patients.A comparison was conducted between confocal microscopic and pathological findings.ResultsRCM imaging in the 8 cases showed mild hyperkeratosis,and single or clustered,moderately reflective,oval or quasi-circular,polymorphic mononuclear cells with mildly reflective perinuclear halos in the epidermis.The reflectivity of pigmented rings in the basal layer was weakened.Many irregularly sized polymorphic mononuclear cells infiltrated the dermal papilla.Moderately reflective,circular or quasi-circular mononuclear cells gathered to form vesicle-like structures in some areas of the epidermis.RCM images were highly consistent with histopathological findings in these patients.ConclusionRCM may be used as a non-invasive imageological technique in the auxiliary or differential diagnosis of HMF.

Microscopy,confocal;Hypopigmentation;athology;Immunohistochemistry;Mycosis fungoides

Pu Xiongming,Email:puxiongming@126.com

2015-09-25）

新疆维吾尔自治区自然科学基金（2016D01C119）

Fund program:Natural Science Foundation ofXinjiangUygur Autonomous Region（2016D01C119）

10.3760/cma.j.issn.1673-4173.2016.05.004

普雄明，Email:puxiongming@126.com