郭洪波

开放减压手术与经皮椎间孔镜对椎管狭窄的疗效观察

郭洪波

目的 评价经皮椎间孔镜下髓核摘除术（percutaneous transforaminal endoscopic discectomy，PTED）和传统后路椎体间融合术（posterior interbody fusion，PLIF）治疗老年性腰椎椎管狭窄症的临床疗效。方法 80例老年性腰椎椎管狭窄症患者根据手术方法患者分为两组，A组40例行传统开放减压、PLIF，B组40例行PTED。记录两组患者围手术期观察指标、手术切口视觉模拟量表（vicual aneligue scale，VAS）评分。结果 与A组相比，B组手术时间、出血量等指标降低（P＜0.05）。结论 PTED在出血量、术后恢复等方面具有优越性，是一种有效的治疗腰椎椎管狭窄的术式。

腰椎；椎管狭窄；减压术，外科；脊柱融合术；外科手术，微创性

椎管狭窄的病因主要是侧隐窝、腰椎中央椎管及椎间孔直径减小，在先天性、继发性、发育性椎管狭窄都可见到。继发性椎管狭窄包括医源性、创伤性和退行性三种，其中退行性腰椎管狭窄是临床上出现最多的类型。关节突关节压力的上升可能是由持续的脊柱和椎间盘退变造成的，而椎间隙狭窄也多由频繁的活动引起。腰椎椎管狭窄发病率随着年龄的增高而上升，且大多数老年患者也深受间歇性跛行和腰腿疼痛折磨。非手术治疗如果难以取得良好的治疗效果，并且病情加重者，应当选择手术治疗［1］。临床实践证明，后路椎体间融合术（posterior inter-body fusion，PLIF）联合开放手术减压法可以显著提高传统手术的治疗效果［2-3］，但术中产生的副作用即剥离和牵拉软组织会增加术后恢复时间。因此，本研究对比研究了PLIF和PTED两种手术方式在治疗腰椎椎管狭窄方面的治疗效果，以期能寻找到该病的更为有效地治疗办法，指导临床实践。

1　资料与方法

1.1 一般资料

对本院骨科在2010年1月～2014年12月间收治的80例完整随访的腰椎椎管狭窄患者的临床资料进行回顾性分析，其中，男女患者分别为48例和32例；年龄范围在30～80岁之间，平均年龄为（59.8±10.1）岁。纳入标准：（1）经MRI和CT确诊为腰椎椎管狭窄患者；（2）非手术治疗无效者。排除标准：（1）腰椎滑脱患者；（2）有骨折、感染、肿瘤等病史者；（3）严重后纵韧带骨化者。患者患病时间在2～20年间，平均病程10年。临床表现：50例下肢感觉异常患者，60例间歇性跛行患者，65例下肢放射性疼痛患者，70例腰痛或腰骶部疼痛患者。根据治疗方法分为两组，每组患者40例，分别记为A组（PLIF组），B组（PTED组）。两组患者间的病程、年龄、性别、术前Oswestry功能障碍指数（Oswestry disability index，ODI）［4］无明显差异（P＞0.05）。

1.2 手术方法

A组患者在静脉注射或全麻成功后行俯卧位，腹部悬空与脊柱手术固定架上，向前伸出双前臂。在C形臂X线机的透视下确立手术节段，手术切口开于患者背部，正中入路，将软组织和椎旁肌肉沿棘突到双侧方向剥离，并通过牵引使患者融合节段棘突、横突、椎间隙、椎板等组织充分显露出来。病变节段行全椎板切除减压前首先得植入椎弓根螺钉，再将棘突、椎板、黄韧带切除，此外，部分或全部切除小关节突，以减轻神经根压力。向内牵拉硬膜和神经根，并完全清除软骨终板和椎间盘，然后置入椎间植骨融合器Cage，最后置入钛棒并加压固定［5］。

B组患者采用局部麻醉并取俯卧位，再进行L3/L4/L5/S1椎间盘造影，由术前检测结果确定受累椎体。（1）确定穿刺点和穿刺入路，并对穿刺安全线、棘突中线、椎间盘上缘水平线进行标定，确定受累椎后在棘突连线和平髂翼旁开11～12 cm为穿刺点。在C形臂X线机的辅助下将18G穿刺针置入相应椎体上关节突，并与之贴合，再进入椎间孔。（2）置入导丝，并构建工作通道，然后将椎间孔镜、7.5 mm工作套管置入。（3）内镜操作，摘除突出髓核组织，并并消融其残存髓核。为减轻神经根压力，通常需要切除部分上关节突，清除增生的黄韧带缓解椎间孔和侧隐窝狭窄。硬膜囊和双侧神经根在术中见松弛现象，术后应将引流管沿套管置入［6］。

1.3 随访观察

在对患者进行随访过程中，应当详细询问、观察并记录患者的手术和住院时间以及术中出血量等指标，并借助视觉模拟量表（visual analog scale，VAS）对术后切口缓解情况进行评价。

1.4 统计学分析

采用SPSS 16.0软件进行统计分析，计量资料表示为（±s）形式，采用两样本均数 t 检验进行组间比较，并规定P＜0.05时比较具有显著差异。

2　结果

两组患者围手术期临床观测指标见表1。

3　讨论

临床研究表明，老年腰椎退行性改变是造成腰椎椎管狭窄症发病率逐年上升的重要原因。临床治疗时，必须通过多种检测结果和技术手段加以判断，根据影像学结果确立责任节段，寻找导致神经根受压的因素，并采取合理、有效、安全的手术方式来减轻受累部位压力。最近几年，临床上出现了多种类型的腰椎椎管狭窄的手术术式，比如常见的微创手术、全椎板切除减压、开窗减压等。本研究结果表明：PTED相较于PLIF的优势更为明显，如（1）并发症少；（2）创伤小；（3）避免使用过量镇痛药；（4）出血量少；（5）术后恢复速度快等。患者行开放手术恢复两年的效果同行PTED手术恢复半年后的效果相当。但同开放手术组患者相比，PTED也存在明显的缺点：（1）受限于有限的内镜手术暴露视野，手术难度大大增加，这就造成患者需要更长时间接受X线照射；（2）其操作难度更大，且并不适合所有患者，如脊椎滑脱与不稳定者、腰椎间盘严重钙化者。前后位透视棘突是否处于正中线位置、连续的椎体后缘和侧位时神经孔是否成行排列、椎弓根是否良好都是C形臂X线机使用前需要确定的关键要点，这也直接决定着经皮椎间孔镜技术是否能取得成功。该手术的操作难点之一在于定位穿刺点，最佳的穿刺时机是在前后透视像针尖和侧位透视像针分别处在上下椎弓根内侧缘连续中点和神经孔下方。建立操作通道时需将环钻固定好，防止暴力损伤神经。手术时需要去除突出游离的髓核组织，而针对部分行对侧髓核行神经根减压缓解术患者而言，如果术前表现出一定的临床症状，可在手术时全部切除髓核组织。减压是否完成的判断依据是椎间孔在去除病灶后开放，硬膜囊自主搏动，症状缓解。综上所述，PTED可不使用全麻，具有创伤小、术后脊柱不稳等并发症少、恢复速度快等优点［7-8］，在老年性腰椎椎管狭窄治疗方面显示出较高的安全性和有效性，属于一种先进的微创手术方式，临床应用价值巨大，可进一步推广应用开来。

［1］ Gupta R. Lumbar Spinal Stenosis［M］. //Pain Management［A］. Springer Berlin Heidelberg，2014：1178-1186.

表1　两组患者围手术期临床观测指标

［2］ Hoffmeister E. Implant Offers No Advantage in Lumbar Spinal Stenosis［J］. Lippincott’s Bone & Joint Newsletter，2014（3）：25-29.

［3］ Liu J，Deng H，Long X，et al. A comparative study of perioperative complications between transforaminal versus posterior lumbar interbody fusion in degenerative lumbar spondylolisthesis［J］. Eur Spine J，2015，25（5）：1575-1580.

［4］ Zigler JE，Delamarter RB. Oswestry disability index［J］. Journal of Neurosurgery Spine，2014，20（2）：241-242.

［5］ Liu K，Liu P，Liu R，et al. Steroid for epidural injection in spinal stenosis：a systematic review and meta-analysis［J］. Drug Design， Development and Therapy，2015（9）：707-716.

［6］ Arnold PM. Minimally invasive spinal surgery and spinal stenosis［J］. Journal of Neurosurgery Spine，2015，22（4）：338.

［7］ Ahn Y，Jang IT，Kim WK. Transforaminal percutaneous endoscopic lumbar discectomy for very high-grade migrated disc herniation［J］. Clinical Neurology and Neurosurgery，2016（147）：11-17.

［8］ 谢春亮. 经皮椎间孔镜下髓核摘除术治疗腰椎间盘突出症效果观察［J］. 沈阳医学院学报，2016，18（3）：154-156.

Observation on the Effect of Open Decompression and Percutaneous Transforaminal Endoscopic Discectomy for Lumbar Spinal Stenosis Patients

GUO Hongbo Department of Orthopaedics， People’s Hospital of Yangzhong City， Yangzhong Jiangsu 212200， China

【Abstract】

Objective To evaluate the curative effect for aging lumbar spinal stenosis patients treated by percutaneous transforaminal endoscopic discectomy（PTED） and posterior lumbar inter-body fusion （PLIF）. Methods 80 cases with lumbar spinal stenosis were divided into two groups according to the way of operation. 40 cases in group A were treated with traditional open decompressed and posterior lumbar inter-body fusion. 40 cases in group B were treated with percutaneous transforaminal endoscopic discectomy. Perioperative observation index and operative incision VAS score of two groups were compared. Results Compared with the group A， the amount of bleeding， operation time of group B was lower than that of the group（P＜0.05）. Conclusion PTED is an effective method for the treatment of lumbar spinal stenosis， with advantage in volume of bleeding， postoperative recovery.

Lumbar， Spinal stenosis， Decompression， Surgery， Spinal fusion， Surgical operation， Minimally

R687.3

A

1674-9316（2016）16-0062-03

10.3969/j.issn.1674-9316.2016.16.039

江苏省扬中市人民医院骨科，江苏 扬中212200