于雪，刘妍，奚奇，万成福，董道松，赵林，宋涛

（中国医科大学附属第一医院疼痛科，沈阳 110001）

·论著·

经膈脚后间隙穿刺损毁内脏神经治疗胰腺癌疼痛的临床疗效分析

于雪，刘妍，奚奇，万成福，董道松，赵林，宋涛

（中国医科大学附属第一医院疼痛科，沈阳 110001）

目的探讨CT引导下经膈脚后间隙穿刺毁损内脏神经治疗胰腺癌疼痛患者的疗效及安全性。方法收集2013年10月至2014年12月于中国医科大学附属第一医院疼痛科就诊的58例胰腺癌痛患者，按病情基本接近结合患者及家属的意愿原则将患者分为2组，内脏神经毁损组（A组，32例）、非毁损组（B组，26例）。A组行膈脚后间隙（内脏神经）穿刺，注入无水乙醇15 m L；B组应用奥施康定配合吗啡即释片止痛治疗。分别在A组术前（T0）、B组为入组当日，术后1 d（T1）、15 d（T15）、30 d （T30）、60 d（T60）观察2组患者疼痛缓解、阿片类药物用量、生活质量、睡眠质量、不良反应及并发症。结果A组患者无穿刺失败，术后疼痛视觉模拟评分（VAS）评分较T0明显降低（P＜0.01）。2组VAS、生活质量评分（Karnofsky评分）、睡眠质量评分（PSQI评分）在T1、T15、T30、T60均有统计学差异（P＜0.05），A组明显优于B组。B组阿片类药物应用量与A组比较明显增多（P＜0.01）。A组术后出现不良反应为体位性低血压（6例）、肋间神经痛（2例）、腹泻（2例）；B组的不良反应为恶心（20例）、便秘（11例）、头晕（8例）。结论CT引导下经膈脚后间隙内脏神经毁损治疗胰腺癌疼痛疗效确切，安全性高，并发症少。

膈脚后间隙；内脏神经；毁损；胰腺癌；疼痛

胰腺癌是消化系统常见的恶性肿瘤之一，死亡率极高，中位生存期仅6个月，5年生存率＜5%［1］。胰腺癌早期就常伴有腹腔和腹膜后淋巴结转移，而出现疼痛即是疾病晚期的症状。疼痛主要表现在上腹部及腰背部，因丧失手术最佳时机，减轻疼痛成为患者迫切的需要。而一些患者经过规范化镇痛药物治疗后疼痛仍然控制不理想，所以疼痛区域的神经阻滞/毁损治疗成为一种较好的选择。

腹腔神经丛位于腹膜后腹主动脉上段的前方，由腹腔神经节、肠系膜上神经节、主动脉肾神经节、内脏神经节等构成［2］。腹腔神经丛阻滞/毁损对上腹部肿瘤患者止痛效果尚可，但如果遇到肿瘤转移、局部结构破坏、腹水对毁损剂稀释等原因时效果并不理想［3，4］。

内脏大、小神经及内脏最小神经为上腹部实质脏器的痛觉传入纤维，人群大约50%内脏最小神经缺如［5］。内脏大、小神经位于膈脚后间隙，穿过膈脚，构成腹腔神经丛的一部分。在此区域进行内脏大、小神经的阻滞/毁损术操作简单，作用部位确切，疗效明显。因不穿破膈脚，阻滞/毁损液不会对肠系膜上神经节以及主动脉肾神经节产生直接影响，理论上并发症较少。本研究采用局麻CT引导下经皮穿刺内脏大、小神经阻滞/毁损术治疗胰腺癌晚期疼痛患者，并与口服奥施康定配合吗啡即释片止痛治疗患者比较，分析其疗效及安全性，为胰腺癌疼痛的治疗提供参考。

1　材料与方法

1.1临床资料

收集2013年10月至2014年12月于我科就诊的胰腺癌伴有癌性疼痛的患者。纳入标准：（1）均有影像学资料或手术病理证实为胰腺癌，且不能进行手术切除；（2）以中上腹疼痛及腰背部牵涉痛为主；（3）均应用强阿片类药物止痛治疗，但视觉模拟评分（visual analogue scale/score，VAS）≥4分。排除/剔除标准：（1）感染、凝血功能障碍、腹膜后淋巴结转移导致穿刺禁忌、穿刺困难；（2）心肺功能不全；（3）全身多处转移，疼痛范围广；（4）家属或者患者不配合，不能按方案用药或不能完成随访。

本研究收集患者66例，其中3例因内脏神经受侵，穿刺路径受阻排除；1例患者因多发骨转移，行鞘内输注系统植入止痛排除；2例患者经济条件困难，无经济能力行手术治疗，且不能承受奥施康定的经济开支而排除；2例患者于我院精神心理科诊断为精神障碍/人格分裂，考虑其不能完成随访而排除。最终共纳入58例患者，男31例，女27例，年龄48～83岁，病程均＜4个月。按病情基本接近结合患者及家属意愿的原则将患者分为2组：内脏神经毁损组（A组，32例）和非毁损组（B组，26例）。组间患者基本情况比较无统计学差异（P＞0.05），见表1。

表1　患者一般情况比较Tab.1　Com parison of patients′general condition

1.2治疗方法

1.2.1A组：术前准备，（1）禁食水6 h；（2）手术当日停服镇痛药物；（3）建立静脉通路，并进行补液；（4）预防性应用抗生素1次；（5）患者家属签署知情同意书。术中操作取俯卧位，以与T12～L1椎间盘平行角度进行CT扫描，层厚2.5 mm，确定最佳穿刺路径。以PTC介入穿刺针（日本八光23G 150 mm PTC介入穿刺针）经椎体侧方或者经T12～L1椎间盘外缘穿刺，双侧穿刺至膈脚后间隙，经两侧穿刺针分别注入含有2 mL碘帕醇的0.5%利多卡因（共10 mL），观察造影剂分布情况（图1）。造影剂分布于腹主动脉后缘、椎体前、侧缘，且未向椎间孔处返流时为最佳状态。观察10 min，患者腹痛减轻，阻滞有效，经双侧穿刺针缓慢注射无水乙醇15～20 mL。术后患者送返病房，俯卧位3 h后改为仰卧位3 h，常规监测。

图1　穿刺成功后造影剂分布情况Fig.1　The distribution o f contrast agent

1.2.2B组：所有患者给予奥施康定（盐酸羟考酮缓释片，萌蒂制药）口服，爆发痛应用吗啡即释片控制，控制疼痛（VAS＜4分）。每日阿片类药物应用量均换算成等量吗啡，并记录。

1.3观察指标

2组采用相同的评价标准。VAS评分，0～≤1分完全无痛；1～≤3分轻度疼痛，不影响日常活动；3～≤7分中度疼痛，影响睡眠时为5分以上；7～≤10分，剧烈疼痛。采用匹兹堡睡眠质量指数（Pittsburgh sleep quality index，PSQI）评价患者的睡眠质量。得分范围为0～21分，若≥8分表示患者存在睡眠紊乱，得分越高，睡眠质量越差。采用Karnofsky评分评价癌症患者的健康状况，得分越高，健康状况越好，越能忍受肿瘤相关治疗给身体带来的不良反应。得分越低，健康状况越差。

分别在A组术前（T0）、B组为入组当日（T0）及术后1 d（T1）、15 d（T15）、30 d（T30）、60 d（T60）采集相关评分及镇痛药物用量（等效吗啡量）。记录不良反应以及手术并发症情况。

1.4统计学处理

2　结果

观察期内有11例患者死亡，其中A组5例（15.6%），B组6例（23.1%）。

2.1疼痛缓解情况

2组在治疗前VAS无统计学差异（P=0.62）。2组治疗后各观察时间VAS评分较治疗前（T0）均下降（P＜0.05）。组间比较时，A组优于B组（P＜0.01）。见表2。

2.2阿片类药物用量

2组在治疗前阿片类药物用量无统计学差异（P=0.50）。A组治疗后各观察时间阿片类药物用量较治疗前（T0）明显减少（P＜0.01）。B组T15、 T30、T60观察时间阿片类药物用量呈逐渐增加趋势（P＜0.05）。组间比较，A组治疗后各观察时间阿片类药物用量较B组均明显减少（P＜0.01）。见表2。

表2　治疗前后2组VAS评分、阿片类药量比较Tab.2　Com parison of VAS and the am ount o f opioids used be fore and after treatment in 2 groups

2.3生活质量及睡眠质量

2组在治疗前Karnofsky评分无统计学差异（P= 0.79）。A组治疗后Karnofsky评分明显升高（P＜0.01）；B组T15、T30、T60时的Karnofsky评分较T0时明显下降（P＜0.05）。组间比较时，A组优于B组（P＜0.01）。2组在治疗前PSQI评分无统计学差异（P=0.28）。A组治疗后PSQI评分明显下降（P＜0.01）。B组治疗后各时间PSQI评分无明显差异（P＞0.05）。组间比较时，A组优于B组（P＜0.01）。见表3。

2.4不良反应及并发症

A组32例患者未出现穿刺失败。所有患者经内脏神经毁损术后，均出现了不同程度的腹部或背部灼烧感，未经处理24 h后症状均消失。出现体位性低血压6例（18.8%），对症补液治疗，24 h内血压均恢复正常；肋间神经痛2例（6.3%），未特殊处理，24 h后疼痛消失；轻微腹泻2例（6.3%），随访至15 d后症状消失。

B组26例长期口服强阿片类药物，其中恶心20例（76.9%），便秘11例（42.3%），头晕8例（30.7%），均对症治疗。

表3　治疗前后2组Karnofsky评分、PSQI评分比较Tab.3　Com parison of Karnofsky scores and PSQI scores before and after treatment in 2 groups

3　讨论

胰腺癌疼痛主要为病变侵犯腹腔神经丛导致，由内脏交感神经传导［6］。目前对该疼痛的介入治疗主要有腹腔神经丛毁损、内脏神经毁损术。腹腔神经丛阻滞术（neurolytic celiac plexus block，NCPB）要求神经毁损剂注射至腹主动脉及腹腔干、肠系膜上动脉根部周围，其位置较深，阻滞/毁损神经范围较大，更易出现并发症。由于腹膜后肿瘤转移导致解剖结构改变及大量腹水等诸多因素影响，腹腔神经丛阻滞疗效有时并不理想。因CT引导穿刺定位准确，能更好地观察造影剂扩散范围，从而能保证阻滞/毁损疗效，所以得到越来越多学者的推崇［7］。

单侧阻滞常因药物不能完全扩散至对侧，阻滞不彻底，治疗效果差，所以本研究A组均采用双侧进针，经椎体侧方或T12～L1椎间盘外缘穿刺至膈脚后间隙。CT扫描造影剂分布良好，并取得了较好镇痛效果。因内脏大、小神经位于椎体侧方，膈脚后间隙内，位置固定，较为表浅［8］，所以经膈角内间隙穿刺，药物主要分布于内脏神经周围，达到更好的阻滞疗效的同时能明显减少体位性低血压、腹泻等并发症的发生，而且能避免肠道损伤等严重并发症的发生。

Arcidiacono等［9］统计数据显示，内脏神经毁损其镇痛效果与联合用药相似。本研究随访60 d，A组无论是在VAS评分、阿片类药物用量方面均体现出比B组更好的镇痛效果，说明就短期来讲内脏神经毁损的镇痛效果要优于单用阿片类药物，且阿片类药物的不良反应明显减轻，故Karnofsky评分以及PSQI评分得到改善，生活及睡眠质量明显提高。A组在治疗后T30、T60时的VAS评分较T1、T15增高，疗效随时间延长逐渐减弱，阿片类药物用量增加，这可能与内脏神经再生有关。为了止痛效果更持久，有研究［10］指出可以进行连续2次内脏神经毁损。

手术并发症方面，A组患者均未出现严重并发症。出现肋间神经痛2例，可能与酒精向椎间孔返流有关，术中减慢酒精注射速度可能防止此类情况出现。当然减少酒精注射剂量能有效避免酒精性肋间神经痛的发生。李顺等［11］曾经从胸腔入路行内脏大小神经阻滞术，术中注射酒精5 mL即可达到较好的镇痛效果。本研究注射酒精为15～20 m L。精确的酒精用量还有待进一步的研究来确定。本研究随访60 d，共有11例患者死亡，其中A组5例（15.6%），B组6例（23.1%）。2组比较没有明显差异（P＞0.05），可能与样本量少有关。虽然大量的癌痛研究［12，13］显示疼痛控制后生存期能够延长，但对于此类患者行内脏神经毁损术后的生存期是否能够延长尚缺乏多中心大样本数据。

综上所述，与长期口服阿片类药物造成大量不良反应发生比较，经膈脚内穿刺行内脏神经毁损治疗胰腺癌晚期疼痛疗效好，能明显改善患者睡眠及生活质量。但A组患者阿片类药物仍然没有完全停用，提示以内脏神经毁损为主配合少量镇痛药物的联合治疗是胰腺癌晚期疼痛的合理治疗方式。本研究具有一定的局限性，未进行随机对照，缺乏统一的分组标准，且未进行长期随访来观察内脏神经毁损是否能延长患者的生存期。今后拟进行一项更多观察指标的研究，希望能得到关于内脏神经毁损对患者生存期影响方面的具体数据，从而为临床治疗提供参考。

［1］Li D，Xie K，Wolff R，et al.Pancreatic cancer［J］.Lancet，2004，363 （9414）：1049-1057.

［2］Kambadakone A，Thabet A，Gervais DA，et al.CT-guided celiacplexus neurolysis：a review of anatomy，indications，technique，and tips for successful treatment［J］.Radio Graphics，2011，31（6）：1599-1621.

［3］郑汉光，黄丽霞，万海方.腹腔神经丛毁损术的研究现状及进展［J］.实用疼痛学杂志，2007，3（5）：367-372.

［4］郑汉光，淘凡，田素明，等.连续腹腔神经丛阻滞对胰腺癌患者癌性疼痛的效果［J］.中华麻醉学杂志，2007，27（10）：959-960.

［5］Vranken JH，Zuurmond WW，Van Kemenadae FJ，et al.Neurohistopathologic findings after a neurolytic celiacplexus block with alcohol in patients with pancreatic cancer pain［J］.Acta Anaesthesiol Scand，2002，46（7）：827-830.

［6］赵铁军，杜军武，黄竹，等.腹腔神经丛毁损术治疗晚期胰头癌疼痛［J］.腹部外科，2010，23（4）：213-215.

［7］De Cicco M，Matovic M，Bortolussi R，et al.Celiac plexus block：inject spread and pain relief in patients with regional anatomic distortions［J］.Anesthesiology，2001，94（4）：561-565.

［8］郭文力，杨萍珠，陈培红，等.CT引导经膈脚后入路行内脏神经阻滞［J］.中国医学影像学杂志，2005，13（6）：468-469.

［9］Arcidiacono PG，Calori G，Carrara S，et，al.Celiac plexus block for pancreatic cancer pain in adults［J］.Cochrane Database Syst Rev，2011，16（3）：CD007519.

［10］杨冯睿，武百山，赖光辉，等.双次腹腔神经丛毁损性阻滞治疗中上腹顽固性癌性内脏痛疗效观察［J］.疑难病杂志，2014，13 （1）：59-62.

［11］李顺，廖丽君，张达颖，等.CT引导下经皮穿刺胸腔入路内脏大小神经阻滞术治疗胰腺癌疼痛的疗效研究［J］.中国疼痛医学杂志，2014，20（5）：337-340.

［12］Temel JS，Greer JA，Muzikansky A，et al.Early palliative care for patients with metastatic non-small-cell lung cancer［J］.N Engl J Med，2010，363（8）：733-742.

［13］Smith TJ，Coyne PJ，Staats PS，et al.An implantable drug delivery system（IDDS）for refractory cancer pain provides sustained pain control，less drug-related toxicity，and possibly better survival compared with comprehensive medical management（CMM）［J］.Ann Oncol，2005，16（5）：825-833.

（编辑武玉欣）

ClinicalEfficiency AnalysisofVisceralNervePlexusNeurolysisthrough Post-cursofDiaphragm Approach in PancreaticCancer Pain Management

YUXue，LIUYan，XIQi，WANCheng-fu，DONGDao-song，ZHAOLin，SONGTao
（DepartmentofPainMedicine，TheFirstHospital，ChinaMedicalUniversity，Shenyang 110001，China）

ObjectiveTo evaluate the clinical effect of computed tomography-guided visceral nerve plexus ethanol neurolysis through post-curs of diaphragm approach in the treatment of patients with pancreatic cancer pain using，and study the safety and life quality improvement of patients. MethodsA total of 58 patients suffered from pancreatic cancer pain，who were treated in the department of pain medicine of the First Hospital of China Medical University from October 2013 to December 2014，were recruited for the study.The patients were divided into two groups according to the willing of the patients and their families，group A（32 cases）was treated with Visceral Nerve Plexus ethanol Neurolysis，while group B（26 cases）was treated with oral opioid drugs.The analgesic effect，changes in the amount of opioid drugs，changes in the PSQI scores and the improvement of quality of life were evaluated before treatment and 1 day（T1），15 days（T15），30 days（T30），60 days（T60）after treatment.Record the adverse reactions in the course of treatment.ResultsAll the patients of group A successfully received visceral nerve plexus ethanol neurolysis，the VAS scores，Karnofsky scores，and PSQI scores of all the observed time points（after the operation）were statistically different compared to those before treatmentand group B.Statistically differencewasalsoobserved in qualityof lifebetween twogroups（P＜0.05）.Theamountofopioid drugsofgroup B was statistically increased than that of group A（P＜0.01）。The most common side effects in Group A were postural hypotension（6 cases），diarrhea（2 cases），and intercostalneuralgia，whilenausea（20 cases），constipation（11 cases）and dizziness（8 cases）wereseen in theGroup B.ConclusionVisceral nerve plexus ethanol neurolysis through post-curs of diaphragm approach by the guide of CT is effective and safe for the patients withpancreaticcancerpain，and thecomplicationswere totallyacceptable.

post-curs of diaphragm；visceral nerve plexus；neurolysis；pancreatic cancer；pain

·论著·

R735.9

A

0258-4646（2016）04-0301-04

10.12007/j.issn.0258-4646.2016.04.004

国家自然科学基金（81271371）

于雪（1987-），女，医师，硕士.

宋涛，E-mail：songt2001@163.com

2015-10-02

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