叶莎莎，张新花，施丹，梁文杰

(广西医科大学信息与管理学院，南宁市 530021)



◁探索与研究▷

中国与东盟国家卫生筹资体系比较研究

叶莎莎，张新花，施丹，梁文杰

(广西医科大学信息与管理学院，南宁市 530021)

目的分析中国和东盟国家卫生筹资现状及差异，结合我国实际情况，提出完善我国卫生筹资体系的政策建议。方法采用描述性统计分析方法和比较分析法。结果我国的卫生筹资体系存在政府卫生支出占政府总支出的比重低(12.6%)、个人卫生支出占卫生总费用比例高(44.2%)等问题。结论我国需进一步加大政府卫生投入力度、扩大医疗保险覆盖面、提高卫生筹资效率、重视卫生筹资公平性。

卫生筹资；中国；东盟国家；卫生支出；医疗保险

【DOI编码】10.3969/j.issn.1672-4232.2016.04.010

中国和东盟的对话关系走过了20多年的历程，长期以来，双方在政治、经济、社会文化等领域的合作不断深化和拓展，在国际事务中相互支持、密切配合，双方关系充满活力，发展前景广阔。“21世纪海上丝绸之路”战略为双方的合作得到进一步发展奠定了基础，同样也为医疗领域的合作打开了空间，由于东盟国家医疗系统各有特点，互补性较强，其中新加坡和泰国的卫生筹资体系更为世人关注。有鉴于此，本研究针对中国和东盟各国的卫生筹资体系进行比较，为中国的医改提供借鉴，同时我国卫生筹资的优势也可供东盟国家参考。

1　中国和东盟各国人口、社会、经济特征

表1中的数据反映了中国和东盟各国的人口、社会、经济特征。我国是人口大国，人口超过13.9亿，约占世界人口的19%。新加坡、泰国、中国60岁及以上人口比例均高于全球平均水平(12%)，人口老龄化程度较高，由于人口年龄结构的变化，疾病谱也将发生改变，如慢性非传染性疾病患病率增加。柬埔寨、越南、缅甸城镇化程度较低，居住在城市地区人口比例仅20%～33%；我国53%的人口居住在城市地区，高精尖的医疗卫生资源主要分布在大城市，医疗资源分布不均导致城乡居民卫生服务可及性及服务质量存在差距。新加坡国家教育普及程度较高，成人识字率在96%，我国为95%，居民受教育程度影响其健康意识，如对卫生服务尤其是预防保健服务的需求增加。新加坡出生期望寿命、出生健康期望寿命均高于其他国家，我国分别为75岁、68岁，均高于全球平均水平，卫生服务可获得性和持续性影响居民健康及生活质量。新加坡人均国民总收入在11个国家中最高(文莱、缅甸数据缺失)，我国为11 850美元，低于全球平均水平，居民生活水平影响居民卫生服务利用效率。新加坡、马来西亚饮用改进过的饮用水的人群比例高达100%，我国这一比例为92%，饮用水卫生也是影响居民健康的关键因素，通过改进饮用水以提高居民生活水平。新加坡使用改善的卫生设施的人群比例高达100%，马来西亚、泰国这一比例在90%以上，我国为65%，改善卫生设施有利于提高居民卫生服务利用公平性及效率。

2　中国和东盟各国卫生筹资现状

泰国的卫生筹资以税收为主，采用多种社会保险形式混合的筹资模式，主要包括公务员医疗福利计划、社会医疗保险制度和“30铢医疗保险计划”，资金筹集主要通过调整国家卫生支出结构来实现。通过加大公共卫生筹资力度，推行“30铢医疗保险计划”,该计划覆盖除公务员和企业职工之外的其他所有人员，并通过立法保障卫生筹资制度的实施，其筹资模式公平性较好，但筹资效率不高[2]。

表1　中国和东盟十国人口、社会、经济特征[1]

新加坡结合个人责任和社区支持，卫生筹资系统已建立“政府补贴、个人储蓄、健保双全、保健基金”四位一体的保护以确保全民覆盖的实现。政府对在公立医院就医选择补贴病房的患者补贴高达80%的费用；在全国范围内推行强制性的保健储蓄计划，主要利用公积金筹集医疗资金以建立个人医疗保险账户；健保双全计划为居民提供保障应对重大疾病及长期疾病的昂贵医疗费用；保健基金的利息收入用于协助贫困病人支付医疗费用。新加坡的筹资模式公平性好，筹资效率高[3]。

缅甸卫生筹资主要来源于政府，但政府卫生投入人口覆盖率低、健康公平性差，尤其是贫困人口负担不起解决健康问题的费用，缅甸没有完善的医疗保障制度，居民看病就医面临巨大的经济压力。其筹资模式较单一，推行医疗保险制度是提高居民卫生服务可获得性的有效途径之一[4]。

文莱的卫生资金主要由财政资助，自付费所占比例很小，2013年公共支出的比例为91.9%，而个人支出的比例仅8.1%。政府提供和承担全面的医疗服务后，商业医疗保险市场发挥的作用变得非常有限。

菲律宾、柬埔寨、老挝、马来西亚、印度尼西亚、越南卫生资金主要渠道均为自付费。菲律宾大部分资金用于医院的治疗服务，只有小部分用于疾病预防和健康促进；在柬埔寨68%的家庭现金支出发生在私人医疗服务机构，仅18.5%发生在公共机构，家庭现金支出将会增加患者面临家庭灾难性卫生支出的风险[5]；老挝虽然有四种社会医疗保障制度，但覆盖率仅18.5%，政府正在加强改革力度，以扩大社会医疗保险覆盖范围，包括增加国内卫生资金投入[6]；马来西亚正致力于实施调整卫生服务提供以及转变卫生筹资机制的重大改革；印度尼西亚面向穷人的新的社会保险方案提出之前，人群的保险覆盖率仅10%；越南实行强制性参与的医疗保险制度，其中42%由国家财政补贴(主要面向穷人、少数民族、6岁以下儿童)。这些国家由于医疗保险覆盖率低，不能确保贫困人群的疾病风险分担和获得优质医疗服务，需要解决资金不足、资金分配和管理缺乏效率等问题以提高卫生筹资效率，通过改变筹资模式、扩大医疗保险覆盖范围、增加政府卫生投入以减少自付费比例，提高人群卫生服务可获得性。

在2003年卫生改革前，我国卫生筹资是极端不公平的，面临的问题和挑战很多，如医疗保险覆盖率低、医疗费用上涨等，我国的卫生筹资是政府税收和社会保险的混合体制，虽然个人的筹资水平正在不断下降，目前仍然占卫生总费用的32%[7]。城镇职工医疗保险、城镇居民医疗保险和新型农村合作医疗保险的覆盖率正逐年增加，截至2014年底，参加职工基本医疗保险人数28 325万人，参加居民基本医疗保险人数31 449万人。目前这三种医疗保险覆盖率超过95%。

2.1卫生总费用占GDP的比例比较

柬埔寨2013年卫生总费用占GDP的比例在11个国家中最高，为7.5%，其次是越南，为6.0%，老挝和缅甸最低，低于2.0%，我国为5.6%，见图1。11个国家的这一比例均低于全球平均水平(8.7%)，我国需要继续加大对卫生的投入力度，努力提高全社会对卫生工作的支持程度和对居民健康的重视程度。

2.2人均卫生总费用和人均政府卫生费用比较

新加坡人均卫生总费用高达3 578美元，高于全球平均水平(1 187美元)，中国为646美元，而缅甸仅37美元；新加坡人均政府卫生费用高达1 424美元，仅次于文莱(1 664美元)，均高于全球平均水平，中国为360美元，而缅甸仅10美元，见图2。11个国家中新加坡、文莱等收入相对较高的国家卫生筹资水平相对较高，而缅甸、老挝、柬埔寨等收入相对较低的国家卫生筹资水平较低。

图1　2013年中国和东盟十国卫生总费用占GDP的比例[1]

图2　2013年中国和东盟十国人均卫生总费用和人均政府卫生费用[1]

2.3政府卫生支出占卫生总费用及政府总支出的比例比较

文莱政府卫生支出占卫生总费用的比例最高，达91.9%，其次是泰国，两国这一比例高于全球平均水平(57.7%)，我国为55.8%，接近全球平均水平，柬埔寨最低，仅20.5%，见图3。泰国政府卫生支出占政府总支出的比例最高，达到17.0%，且高于全球平均水平(14.3%)，我国为12.6%，缅甸最低，仅1.5%，见图4。文莱、泰国对卫生筹资的重视程度较高、投入力度较大，而柬埔寨、缅甸等国家相对较薄弱，我国需进一步明确政府在卫生筹资中的责任，加大政府卫生投入力度，提高政府卫生支出占卫生总费用及政府总支出的比例。

图3　2013年中国和东盟十国政府卫生支出占卫生总费用的比例[1]

图4　2013年中国和东盟十国政府卫生支出占政府总支出的比例[1]

2.4社会保障支出占政府卫生支出的比例比较

我国社会保障支出占政府卫生支出的比例远高于东盟国家，达69.3%，且高于全球平均水平(60%)，见图5。我国积极探索惠及居民尤其是特殊人群(如老人、妇女、儿童、边远贫困地区人群等)的疾病风险分担机制，城镇职工医疗保险、城镇居民医疗保险和新型农村合作医疗保险正在不断完善，覆盖率逐年增加。

图5　2013年中国和东盟十国社会保障支出占政府卫生支出的比例[1]

2.5个人卫生支出占卫生总费用以及现金支出占个人卫生支出的比例

文莱个人卫生支出占卫生总费用的比例最低，仅8.1%，文莱和泰国这一比例均低于全球平均水平(42.2%)，我国为44.2%，柬埔寨最高，达到79.5%，远高于全球平均水平，见图6。11个国家居民现金支出用占个人卫生支出的比例均高于全球平均水平(51.6%)，其中文莱最高，达97.8%，我国为76.7%，泰国最低，为56.7%，见图7。我国及东盟国家卫生筹资均存在高度依赖患者现金自付的问题，需完善预付款、统筹基金等制度，以减少患者现金支出，文莱、泰国的卫生筹资公平性较好，而柬埔寨、缅甸等国家公平性较差。

图6　2013年中国和东盟十国个人卫生支出占卫生总费用的比例[1]

图7　2013年中国和东盟十国现金支出占个人卫生支出的比例[1]

3　东盟国家卫生筹资体系对我国的启示

2005年，世界卫生组织成员国承诺建立本国卫生筹资体系，以实现全民覆盖的目标，经过十年的探索及发展，中国和东盟国家卫生筹资体系均取得了成就，但距离实现全民覆盖的目标仍有很长的道路[8]。东盟国家卫生筹资的经验对我国卫生筹资有一定借鉴作用。

3.1完善卫生筹资策略，增加政府卫生投入

要筹集到更多的资金用于提高人群健康水平，首先要增加国家征税的效率，建立并完善税收监督和评估机制，改善国家征税的效率可以筹集到更多的资金用于为人民提供更好的卫生服务，如印度尼西亚已经全面修订了本国的税收体系，为整个政府经费特别是卫生方面的经费带来了广泛的社会效益。其次要调整政府预算的优先顺序，在分配政府预算时，优先安排卫生预算，提高政府卫生投入比例，如泰国、新加坡政府卫生预算占政府总预算的比例超过10%，文莱、新加坡高收入国家人均政府卫生费用超过1 000美元。再次要改革筹资模式，政府需要采取适合我国经济发展并符合人民意愿的方式进行筹资，如增加机票、外汇交易、烟草的税收，以及对海外债券、移动通讯等征收固定税，对有害健康的产品征税可以降低产品消费并筹集到更多资金，对改善人群健康具有双重效益。还可以发展外部援助，对于柬埔寨、缅甸和老挝这样的贫穷国家，外部援助能够帮助他们筹集到大量资金，而富裕国家也可以通过适当的外部援助扩大本国卫生经费来源，近十年来，我国外部卫生投入占卫生总费用的比例仅0.1%至0.2%。

3.2完善卫生筹资机制，提高医疗保险覆盖面

利用针对不同目标人群的保险筹集资金，建立针对贫困和弱势人群的低收费或免费机制，完善经济风险共担机制，提高卫生服务可及性。2010年世界卫生报告中提出，经济困难和贫穷发生的机会降到可以忽略的水平，即实现消除因病致贫的目标，患者直接支付费用要降低到卫生总费用的15%～20%。中国和大多数东盟国家都高度依赖患者自付费用，如缅甸属于较为贫穷以及医疗保险覆盖率低的国家，其自付费用占卫生总费用的比例达到72%以上，我国这一比例达44.2%，新加坡政府补贴、保健储蓄计划、医保双全计划、保险基金计划“四位一体”的医疗保障制度十分健全，但患者自付费用的比例也达到60.2%。泰国卫生筹资以税收为主，混合多种医疗保险体制，通过“30铢计划”实现了基本卫生服务全民覆盖，这样的筹资体系公平性较好，但筹资效率不高。我国的城镇职工医疗保险、城镇居民医疗保险、新型农村合作医疗保险目标人群覆盖率在逐年增加，虽然医疗保险未覆盖人群不足5%，还应积极探索该人群的卫生服务提供机制，预付款和建立统筹基金是实现全民覆盖的有效途径。

3.3提高卫生筹资效率，减少卫生资金浪费

通过适当的激励机制、加强质量控制等措施提高资金分配的可及性和效率，减少资金浪费，以节约卫生费用，有助于为人们提供可获得和支付得起的医疗卫生服务，包括预防、促进、治疗和康复。根据各国国情及经济发展水平，通过提高薪酬待遇、提供专业技能培训、规划职业发展、完善养老制度等方式激发医务人员的积极性，提高医院工作效率，为人们提供及时正确的卫生医疗服务并减少医疗过错。按项目付费、按人头付费、按病种付费的服务购买方案各有利弊，如按项目付费会产生卫生服务的诱导需求，同时存在过度医疗和医疗服务不足，造成医疗资源浪费，在以按项目付费方式为主导的国家，政府和保险公司需要采取措施控制过度服务，我国已建立了诊疗行为核查制度。

3.4提高卫生筹资公平性及卫生服务可及性

重视贫困和老人、妇女、儿童、少数民族和移民人群在获得卫生服务时面临的困难，提高卫生筹资公平性。我国53%的人口居住在城市地区，城乡卫生服务可及性及服务质量存在差距，医疗卫生资源分布不均，个人卫生支出占卫生总费用比例较高，卫生筹资公平性仍需提高，可在现有基本医疗保险的基础上，探索建立并完善以医疗救助制度为基础、以低收入人群为对象的补充医疗保险，用于解决贫弱人群医疗服务利用和费用问题，同时，重视其非医疗经济负担，比如对贫困人群就医进行现金资助、报销凭证等以减少其交通成本、就医食宿费用等，提高卫生服务的可及性。完善财政转移支付制度，实现中央向地方转移、省内财政转移，考虑根据家庭收入实行差别筹资。

[1]World Health Organization.World Health Statistics 2015[R/OL].[2016-05-16].http://www.who.int/gho/publications/world_health_statistics/2015/en/.

[2]井溪月, 陈佳庚, 周宏宇,等.东南亚部分国家的医疗保险体系对我国的启示[J].天津社会保险, 2015，(4)：59-61.

[3]徐明江, 张新花, 梁文杰.中国与东盟国家医疗保障体系比较研究[J].医学与哲学, 2013, 34(12A): 67-72.

[4]Lwin MK, Xu MJ, Zhang XH.Comparative study on health care system between Myanmar and China according to World health organization[J].Science Journal of Public Health, 2015,3(1): 44-49.

[5]Ministry of Health Cambodia.Cambodia Health service delivery profile[M].Cambodia,2012:1-8.

[6]World Health Organization.WHO Country Cooperation Strategy for the Lao People′s Democratic Republic 2012-2015[M].Geneva:WHO,2012:12-13.

[7]中国卫生总费用研究报告2015[R].北京：国家卫生计生委，2016.

[8]世界卫生组织.2010年世界卫生报告[R].日内瓦: 世界卫生组织, 2010.

修回日期：2016-06-08

(编辑徐佳)

Comparative Study of Fund Raising System in China and ASEAN Countries/

YE Sha-sha,ZHANG Xin-hua,SHI Dan，LIANG Wen-jie

(Information and Management Institute of Guangxi Medical University,Nanning 530021,China)

Objective:To analyze the status quo and differences of health financing in China and ASEAN,and put forward policy suggestions for improving health financing system,combining with the actual situation in China.Method:With descriptive statistical analysis and comparative analysis.Result:There are problems in China health financing system of low proportion (12.6%) of government health expenses in the total of government expenditures,while individual health expense is higher in the total health expenditure(44.2%).Conclusion:China should input more in health by government,expand the coverage of medical insurance,improve efficiency of health financing and pay attention to the equity of health financing.

health financing;China;Association of Southeast Asian Nations;health expenditure;medical insurance

R197

A

1672-4232(2016)04-0033-05

张新花(1965-)，女，博士，副教授；研究方向：卫生经济学。

2016-06-02