黄超，赵靖

(国家卫生计生委医疗管理服务指导中心，北京市 100044)



◁他山之石▷

AHRQ评价国家医疗保健质量与差异性的方法及应用概述

黄超，赵靖

(国家卫生计生委医疗管理服务指导中心，北京市 100044)

通过介绍美国医疗保健研究与质量局(AHRQ)对美国国家医疗保健质量和差异性的评价方法及其在评价美国各州医疗卫生绩效方面的应用，旨在为建立完善我国区域医疗卫生体系评价，使我国居民享有更加公平、可及、高质量的医疗保健提供有益的借鉴。

AHRQ；医疗保健质量；医疗保健差异性；绩效评价

【DOI编码】10.3969/j.issn.1672-4232.2016.04.027

根据1999年医疗保健研究与质量法案规定，美国医疗保健研究与质量局(Agency for American Healthcare Research and Quality,AHRQ)自2003年开始，每年都要代表美国卫生与人口服务部向国会提交国民医疗保健质量报告(National Healthcare Quality Report)与国民医疗保健差异报告(National Healthcare Disparities Report)[1-2]。自2014年开始，国家医疗保健质量与差异性报告被整合到一份报告中，即国民医疗保健质量与差异性报告(National Healthcare Quality and Disparities Report,QDR)。QDR提供了一个综合性的观点，反映了美国大众获得医疗保健的质量，以及不同种族、民族、社会经济群体在医疗保健体验方面的差异性及变化趋势。此报告的目的是评估美国国家和各州医疗卫生体系的绩效，确认优势和不足。决策者可以利用此报告的数据来明确已经取得的成功，也可用于指导未来的工作以实现更加协调、可负担的和公平的医疗保健。

1　指标体系

QDR有三个评价维度，即医疗保健的可及性、医疗保健的质量和国家质量策略(National Quality Strategy,NQS)优先项，包括来自40多个国家数据资源的250多项指标，涵盖了医疗卫生服务与配置的广泛领域[1,3]。

1.1医疗保健的可及性

此维度是评价全体美国居民或重点人群(具有更高风险获得较差的医疗保健的人群)对医疗保健的可及性，追踪可及性随时间的变化，确定正在改善和未改善的影响可及性的因素。影响可及性的因素包括是否享有医疗保险、通常的医疗保健来源、护理的及时性等。对低收入或少数人群的基础设施建设投入也加入到测量指标之中。

1.2医疗保健的质量

此维度是评估全体美国居民和重点人群享受的医疗保健的质量，追踪医疗保健质量随时间的变化，找出医疗保健中正在改善或是没有改进的方面。考察广泛的服务领域(预防、急诊治疗、行为医学服务、慢性病管理)和设施领域(医生诊室、卫生中心、急诊部、透析中心、医院、精神卫生和药物滥用治疗设施、护理院、临终关怀中心等)。

1.2.1指标的分类。(1)医疗保健的过程。指标通常反映人们获得所需医疗保健的比例，或是人们获得不需要的医疗保健的比例。(2)医疗保健的结果。这些指标通常反映不良事件或死亡的比率。这些指标通常根据年龄、性别做调整，并发症也做此调整。只有与医疗保健过程相关的死亡率才被追踪。比如，结肠癌死亡率与结肠癌筛查有关，所以被追踪。(3)病人对医疗保健的感受。这些指标大多反映在接受医疗保健时遇到困难的人们的比例。(4)基础设施。这些指标反映不同医疗保健资源的可得性。这些指标通常难以说明不满足医疗保健需求是由于资源少造成的，或是这些资源是不需要的。因此，这些指标只在上述三类指标不适用时才使用。

1.2.2指标集的优化。当某项指标的数据收集停止了或是新的科学数据证明该指标不能反映高质量的医疗保健，该项指标就会被删除。另外，当某项指标的整体表现水平超过95%也会被删除(这些指标的改进空间不大)。当一些服务的临床指南设立新的目标或新的频度，某些指标就会根据临床建议作更改。被删除或更改的指标的数据还会一直收集，一旦这些指标表现低于95%，会被重新加到报告中。

1.3国家质量策略优先项(NQS Priorities)

2010年，可负担医疗法案规定美国卫生和人类服务部负责确定并实施NQS，以实现更好的保健(通过提供以病人为中心的、可依赖的、可及的和安全的医疗保健，提高整体质量)，健康人/健康社区(通过支持可信的干预措施解决行为、社会、环境中影响健康的决定因素，提高美国居民健康)和可负担的保健(降低个人、家庭、雇主和政府在医疗保健质量上的花费)。NQS是经过透明的、与广泛利益相关者相合作的流程建立的，超过300个团体、组织和个人，分别代表了组成卫生保健行业的各个部分与普通大众，为NQS的制定提供了建议。NQS为确认和优化质量改进措施，分享借鉴成功经验模式，评估全国、各州和私人医疗保健提供者的成绩提供了指导。NQS有6个优先项，用以解决美国人面临的最常见的健康问题[1,3]。

(1)病人安全：通过在提供医疗保健时减少危害的发生使医疗保健更健康，追踪医疗保健设施的安全性，包括医院、护理院、家庭医疗设施、门诊设施等。

(2)以人为中心的医疗保健：确保每一个人和家庭都参与到他们获得的医疗保健中，检查每个人获得的医疗保健服务的经历，包括在医院或是在家里获得的；测量医患沟通和患者满意度。医疗保健需要适应个体和家庭的环境，以及不同的文化、语言、健康意识、社会背景等。

(3)医疗保健的协调性：美国医疗保健系统在协调服务提供者和服务方面的表现，指标也包括卫生设施与卫生技术的转化。

(4)有效的治疗：促进对致死性疾病最有效的干预或治疗，从心血管疾病开始，对在美国致死率和发病率的主要疾病的治疗。

(5)生活健康：与社区合作共同促进有益生活健康的做法的广泛使用。检查医疗保健服务，特别是与临床状况相关的，如产妇和儿童健康，生活方式改善，临床预防措施等。

(6)保健的可支付性：通过制定和推广新的卫生保健模式，使个人、家庭、雇员和政府更容易负担优质的保健。讨论卫生保健的花费，追踪影响保健的经济障碍指标，卫生保健资源的不合理使用。

2　分析方法

2.1人群选择

以前许多联邦政府调查不包括在军队服役、在疗养院、监狱或精神病院的人群；许多机构的统计数据不包括隶属于国防部、退伍军人事务部等的联邦机构设施。QDR对美国所有居民获得医疗保健的质量和可及性进行评价，根据年龄、性别、人种、收入、教育、医疗保险等划分为不同的重点人群(Priority Populations)，典型的划分如下[3]。

(1)年龄：0～17岁,18～44岁,45～64岁,65岁及以上。

(2)性别：男和女。

(3)人种：白人、黑人、亚裔、夏威夷土著或其他太平洋岛民、印第安裔美国人或阿拉斯加土著。

(4)族裔：西班牙裔和非西班牙裔。

(5)收入：贫穷、低收入、中收入和高收入。

(6)教育程度：低于高中文化程度，高中文化，大学及以上文化。

(7)医疗保险：0～64岁分为任何商业保险，仅公共医疗保险，没有保险；65岁及以上分为Medicare和任何商业保险，Medicare和其他公共医疗保险，仅Medicare。

(8)残障：基本行动能力障碍包括运动、自我护理(日常生活活动)、家庭生活(生活工具使用)、需要感知功能的行为障碍(只限盲人和耳聋患者)等；复杂行动能力障碍包括在工作、社区、社会和市民生活的障碍。

(9)需要特殊照料的儿童：0～17岁行动能力障碍的儿童或是比其他大多数同龄儿童于需更多医疗护理的儿童。以下5项中至少一项满足就认为需要特殊照料：①需要或正在服用医生开药；②需要和正在使用比通常其他大多数儿童更多医疗护理、精神护理或教育服务；③有障碍或没能力做其他大多数儿童能做的事情；④需要或正在使用特殊的治疗，如身体上、语言治疗；⑤需要或正在使用在情绪、发展、行为问题等方面的咨询或治疗。

(10)地理位置：大都市中心，大都市边缘，中等城市，小城市，城镇，非中心区(根据美国国家卫生统计的城市-郊区分类方案)。

2.2标杆基准的选择

选择绩效最好的前10%州的数据平均值作为标杆基准，数据来源包括至少30个州的数据。大多数标杆基准基于2008年的数据(当时QDR使用这个方法时的最新可用数据)。如果大多数州都能达到标杆基准，新的标杆基准就会设立。

2.3数据分析

2.3.1医疗保健质量变化趋势(如图1)。采用加权对数线性回归法，至少需要4个数据点，计算模型如下[3]：

ln(M)=β0+β1Y，其中M是测量值，Y是测量年份，β0是曲线的截距或常数，β1是对应年份Y的系数。

改善=年均变化率>1%/年(有利方向)，并且P<0.1；

恶化=年均变化率>1%/年(不利方向)，并且P<0.1；

不变=年均变化率≤1%/年或P≥0.1；

改善迅速=年均变化率>10%/年(有利方向)，并且P<0.1。

图1　2013年美国医疗保健质量变化趋势[4]

2.3.2两个亚群之间差异比较。通常是在同一个人群分类下，一个重点人群与一个参考人群比较(比如在人种特征下的白人和黑人比较)，评价两个亚群之间在医疗保健可及性和质量的差异(如图2)。

图2　2013年美国人群在医疗保健可及性方面的差异性[4]

最大的亚群通常作为参考组。比较依据为：

更好=重点组比参考组的差异绝对值在有利方面高>10%，并且P<0.05；

更差=重点组比参考组的差异绝对值在不利方面高>10%，并且P<0.05；

不变=两组的差异绝对值≤10%或P≥0.05。

2.3.3医疗保健差异性变化趋势。观察2个亚群在医疗保健可及性或质量上的差异是否随时间变化(如图3)。计算模型如下[3]：

M=β0+β1Y，其中M是测量值，Y是测量年份，β0是截距或常数，β1是对应年份Y的系数。

改善=重点组与参考组的差异的年均变化率>1%/年(有利方向)，并且P<0.1；

恶化=重点组与参考组的差异的年均变化率>1%/年(不利方向)，并且P<0.1；

不变=重点组与参考组的差异的年均变化率≤1%/年或P≥0.1。

图3　2013年美国医疗保健质量差异性变化趋势[4]

3　应用

根据国家医疗保健质量与差异报告，AHRQ提供了以州为单位的医疗保健信息网上查询工具——每州概览(State Snapview)，包括各州医疗卫生体系的优点、缺点、改进情况等。 数据面向公众开放，并有专门数据库(http://nhqrnet.ahrq.gov/inhqrdr/data/query)供公众查阅对比。目标是使公众了解某一州的医疗保健质量与全国整体水平的比较或是绩效表现最好的州，帮助各州的行政官员和其公共或是私人合作者更好地了解此州的医疗质量和差异性。数据每年更新，以便各州能够追踪各自指标的年度改进。此项工具会帮助州长：(1)确定自己州的绩效；(2)与其他州的医疗保健质量的对比情况；(3)选出绩效表现最好的州用于经验交流与分享；(4)精确地查明自己州医疗保健质量的缺点以便更有针对性地改进。

4　总结

我国目前医疗资源分布和医疗服务水平存在较大的地区差异和城乡差异，而我国尚未建立一套科学全面的对区域医疗卫生服务体系的评价方法和指标体系[5]。区域医疗卫生服务体系评价对指导区域医疗资源规划，提高国家宏观调控和监管能力，实现医疗资源优化配置，提高居民的健康水平(特别是社会劣势群体)有重要意义。

美国有50个州和1个特区，各州的医疗保健水平存在较强的地区差异。如美国西部各州(加利福尼亚

州除外)地广人稀，经济发展相对落后，医疗保健服务水平落后于东部沿海地区；农村或偏远城镇地区同样存在医疗人力资源的匮乏。因此，美国的区域医疗卫生服务体系现状与我国具有一定的可比性，AHRQ的评价方法和指标体系对我国具有一定的借鉴意义。建议我国尽快建立区域医疗卫生服务体系的评价监测体系，建立国家数据库资源，追踪区域医疗资源分布、医疗保健质量和差异的变化趋势，指导区域医疗资源规划，使我国居民享有更加公平、可及、高质量的医疗保健服务。

[1]Ricciardi R,Moy E,Wilson NJ.Finding the True North:Lessons From the National Healthcare Quality and Disparities Report[J].J.Nurs Care Qual,2016,31(1):9-12.

[2]Brady J,Ho K,Kelley E,et al.AHRQs National Healthcare Quality and Disparities report:an ever-expanding road map for improvement[J].Health Serv.Res.,2007,42(3):xi-xxi.

[3]Agency for Healthcare Research and Quality.National Healthcare Quality and Disparities Report:Introduction and Methods[EB/OL].[2016-05-25].http://www.ahrq.gov/research/findings/nhqrdr/nhqdr14/intro.html.

[4]Agency for Healthcare Research and Quality.2014 National Health care Quality & Disparities Report.[EB/OL].[2016-05-25].http://www.ahrq.gov/research/findings/nhqrdr/nhqdr14/index.html.

[5]谢明均，谢钢，张毅.构建区域协同医疗服务模式的探讨[J].现代医院管理，2011,6(3):18-20.

(编辑徐佳)

R199

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1672-4232(2016)04-0087-04

黄超(1985-)，女，助理研究员，博士学位；研究方向：卫生经济、医院管理、绩效评价。

2016-06-07