向媛薇，蒋建华，张建华

(广州中医药大学经济与管理学院，广州市 510006)



国外医疗联合体的发展及其对我国的启示*

向媛薇，蒋建华，张建华

(广州中医药大学经济与管理学院，广州市 510006)

建立医疗联合体是公立医院改革的重要举措。笔者介绍了国内、国外医疗联合体的发展模式和经验概况，主要以“产权”所属关系为核心对国内、国外医疗联合体实践类型进行划分，分析不同类型医疗联合体的特点，提出我国医疗联合体建设存在的问题。在借鉴国外经验的基础上，从管理体制、利益协调机制、医疗保险支付方式、医疗信息化及居民就医观念等方面，对我国医疗联合体改革建设提出建议。

医疗联合体；医疗集团；分级诊疗

【DOI编码】10.3969/j.issn.1672-4232.2016.04.006

2015年9月，国务院办公厅印发《关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》提出：构建医疗卫生机构分工协作机制，以提升基层医疗卫生服务能力为导向，以业务、技术、管理、资产等为纽带，探索建立包括医疗联合体、对口支援在内的多种分工协作模式，完善管理运行机制[1]。医疗联合体(简称医联体)便逐步在各地建立起来，笔者主要对国外医联体的发展状况进行总结，对国内医联体的类型、特点、存在的问题进行梳理，并借鉴国外经验对我国医联体建设提出建议。

1　医联体相关概念

医联体的理念和实践最早源于美国的凯撒医疗集团(Kaiser Permanente)，该集团是一个垂直整合的管理系统，其基本架构为保险公司、医院集团和医师集团三位一体，有机整合医疗和保险资源[2]。这种模式在逐渐发展中成为了医疗模式成功的世界典范。美国斯坦福大学教授Enthoven等[3]指出，医疗竞争不应该是医疗机构与医疗机构之间的竞争，应该是系统水平上的医疗系统与医疗系统之间竞争，才能促进医疗事业的最优发展。医疗系统指的是不同层次和不同类型的医疗机构形成“纵向整合”的医疗服务系统(integrated delivery systems，IDS)，为病人提供了不同方面和不同层次的连续、整体的医疗服务[4]。

在国内，这种医疗系统多被称为医疗联合体，简称医联体，指一定地域内不同类型、层级的公立医疗机构组合起来，成立协作联盟或组建医疗集团，成为利益共同体和责任共同体，在区域范围内实现医疗资源共享、医疗信息互联、医疗服务同质[5]。

2　国外医疗服务体系整合模式

医疗服务体系整合一直是在全球范围发展的主流趋势。根据“医疗服务的提供者和购买者是否统一”以及“产权是否统一”两个标准，把国外医疗服务体系纵向整合模式划分为以下四种模式，见表1。

表1　国外医疗服务体系模式及典型代表

首先是古巴的国民健康服务体系(National Healthcare System，NHS)，古巴的医疗服务费用几乎全部由政府资金支付，公立医院融资依靠政府预算，是医疗服务提供者和购买者统一、产权统一的一种模式。第二种模式是美国的健康维护组织(Health Maintenance Organization，HMO)，将医疗保险和医疗服务提供合二为一，其典型的例子就是美国凯撒医疗集团，其特点是服务提供者和购买者一体化，并且通过合同手段实现与医师、医院合作。第三种是新加坡医疗集团模式，服务提供者和购买者分开，实施“国家补贴、个人储蓄、健保双全、健保基金”四位一体的医疗保障制度；政府拥有所有公立医院的产权，并对其进行公司化改革，按集团化模式进行运作和管理，设置了两大集团，统一管理和经营新加坡的公立医院和联合诊所。其特点是以两大集团作为独立的经济实体，通过竞争，提高效率、降低费用。第四种是以英国实施的国民医疗服务体系(National Health Service，NHS)为代表的模式，英国所有的医院、社区卫生服务和急诊服务都纳入了医院联合体，内部通过签订合同确立了不同级别医疗机构之间的经济关系。其医疗服务购买者与提供者明确划分。全科医生开办私人诊所，政府则通过签订合同采购其所提供的全部医疗服务，全科医生根据其提供的医疗服务工作量向政府申请补贴。公立医疗机构则负责提供二、三级医疗服务，由国家财政提供经费，特点是引入了“内部市场”机制，政府向医院购买服务，促使其提高效率[6-8]。

纵观国外医疗服务体系整合成功经验，其中最重要的一点是通过医疗保险支付方式和经济契约来协调不同层级医疗机构之间的利益分配。具体做法是将分散的医疗保险基金统一进行管理，集中某个组织(如美国)或政府手里(如英国)，然后由这些组织进行服务购买或直接提供服务。例如，在美国，HMO体系与医疗保险组织签定合同，确定IDS补偿总额。IDS内部各部分只有联合在一起，才能使总成本低于给定的补偿总额[9]。通过医疗保险的杠杆作用，既控制医疗费用，又调动机构和医生的积极性。此外，国外医疗机构分级、严格的基层首诊和转诊制度、强调政府提供基本卫生服务的责任、医疗资源配置注重政府与市场相结合等，也是国外医疗服务体系整合成功的重要因素。

3　我国医联体实践模式

我国医联体建设可以分为四种形式，包括水平整合、垂直整合、虚拟整合和实体整合。水平整合是指规模、功能相类似的医疗机构进行的横向整合，共享某种资源；垂直整合是医疗水平不同，功能和规模各异的医疗机构按照功能和分工进行的纵向整合[10]。虚拟整合是以契约形式合作，资产所有权不变，进行医疗技术或协作。实体整合是以资产所有权为基础的整合，对所属机构资产有统一所有权[11]。我国医疗服务体系整合实践中主要有以下几种类型[12]。

(1)技术援助和契约式联合体。主要是指联合体与基层签约，为基层提供医疗技术援助。比如，河北省香河县人民医院与解放军总医院附属医院成立联合体医院，与北京解剖学会成立临床应用解剖科学技术培训中心，与北京同仁、积水潭、协和等28家三甲医院建立长期业务合作关系，聘请68位专家开展定期坐诊、定期手术等活动。

(2)医院托管。政府把医疗机构托付给更高一级医疗机构管理，被托管单位有独立法人地位。比如，湖北省武汉市第五医院对辖区内社区卫生服务中心的人、财、物进行直接管理，并对社区卫生服务机构进行综合绩效考核。

(3)集团式联合体。建立医疗管理委员会或理事会等形成医疗集团，统筹管理和配置集团内卫生资源。比如，复旦大学儿科医疗联合体成立管理委员会，各成员单位统一工作制度及诊疗标准，统一招聘培训、调配待遇，对基本儿科医疗配置和医疗质量进行统一管理。

(4)院办院管。是指医院通过兼并、收购或者直接主办等方式取得基层医疗卫生机构的所有权和经营权。比如，广东深圳市实行医院对社区服务中心实行一体化的统一管理[13]。

(5)联合兼并式医疗集团。基于所有权的实体整合，形成具有独立法人地位的医疗集团。比如，江苏省镇江康复医疗集团以一个三甲医院为核心，以专科医院、社区卫生服务机构为成员，建立法人治理结构，实行理事会领导下的集团院长负责制。江苏省镇江医疗集团还被国家卫生计生委作为医改工作成效及亮点进行通报。其中，“院办院管”和“联合兼并式医疗集团”则是属于产权统一的医联体模式。

4　国外经验借鉴与启示

4.1医疗保险支付方式方面

医疗保险支付方式对于医联体运行效果有重要的影响，医联体内部利益的平衡必须依靠有效的医疗保险支付方式来调节。在我国，传统的按项目付费的方式，容易使医院通过增加项目而不是提升服务来获益，基层医院和大医院之间就会存在争夺病人以增加项目的竞争，使双向转诊渠道难以疏通。目前，医疗保险系统不支持双向转诊中只计算一次起付线，影响双向转诊的积极性。因此，要借鉴国外的成功经验，改革医疗保险支付方式，发挥医疗保险差别化支付的利益杠杆作用，引导病人分级诊疗。按项目付费方式转为实行医联体打包付费，即将医联体内各级医疗机构的医疗保险总额统一预付给医联体理事会，由理事会统一调配，并设计科学合理的分配制度。

4.2医疗信息化方面

我国医联体实践中，大部分医联体内部缺乏信息共享平台，连续性医疗服务难以实现无缝对接。医联体中电子病历、居民健康档案共享，有利于转诊医院实现信息共享，减少转诊过程中的重复检查所产生的额外时间和费用。因此，要建立起医疗信息化平台，支持区域内医联体开展远程预约、集中检验、报告、网络咨询，鼓励医疗机构提供远程会诊、培训、在线手术指导、项目管理等业务。比如，上海卢湾区医联体建立区域检验检查中心和影像诊断中心等辅助诊断中心，开展检查检验结果共享互认、预约诊疗、双向转诊等；北京纪坛医院与医联体的所有医疗机构实现互联互通，患者在医联体内部的病历都能被医联体内部成员医疗机构查看。这两种医联体内部信息化建设都是很好的探索和实践。

4.3管理体制方面

我国医联体目前还处于实践探索阶段，在我国现行的政策法规中，并没有对医联体进行明确的规定和定义。医联体内人、财、物及责、权、利等不明晰，难以实现功能调整和资源优化。此外，转诊制度、医疗保险支付政策、药物使用制度、检查检验互认机制等都存在缺陷。制度的不对接导致患者享受不到连续性、同质化的医疗服务[14]。比如，基层医院受到基本药物制度的制约，患者在基层医院就会面临药物短缺的困境。

因此，政府首先应该对医联体进行明确定位，明确医联体管理体制的原则和方向、责任关系，使医联体内部人、财、物及责、权、利等走向清晰化。第二是完善相关配套措施。完善三级医疗服务体系及转诊制度、医疗保险支付政策、药物制度、检查检验互认机制，解决医联体内部医疗服务不连续化、同质化的问题。值得一提的是，《关于印发推进和规范医师多点执业的若干意见的通知》(国卫医发〔2014〕86号)里规定：医师在医联体内部医疗机构多点执业时，不需办理多点执业相关手续[15]。这正是完善医联体相关配套措施的一项举措。

4.4利益分配和协调方面

我国医疗资源结构布局受到行区域划分的制约，各级医疗机构所隶属的卫生行政管理部门不同，比如三级医院由市级卫生行政部门管理，二级、社区医疗机构则由区级卫生行政部门管理[16]。社区卫生服务中心由政府核算支出，财政兜底；对三级医院，政府主要是支付一定的管理费用[17]。这样的管理体制下，积极性不统一，各级行政部门之间的协调难度相对较大。因此，要明确各层级卫生行政部门的职责，从政策层面协调各层级卫生行政部门力量，实现各方联动。

由于我国现阶段的医联体改革大多为产权不统一模式，内部利益的分配就成了大问题。原卫生部医改办领导在总结2013年医改工作成效就曾说过：“医联体核心的问题是要变成一个利益共同体和责任共同体。过去我们有一些做法是靠行政命令的方式来做，往往是动力不足，现在我们要通过支付方式改革等措施，使上下真正联动起来。”比如，美国凯撒医疗集团集医疗保险和医疗服务于一体，因此医疗机构和保险公司成为一个利益统一体，提供服务后的结余资金可以在集团内部进行再分配，改变了在按项目付费方式下医疗机构缺乏节约资金动力的问题。因此，医联体首选实体整合模式，如选择虚拟型必须建立合理的利益激励机制，同时要建立转诊制度、医疗保险费用支付等配套支撑。

4.5居民就医习惯方面

长期以来，受基层医疗机构的诊疗水平、医疗设备限制，居民对于基层医疗机构缺乏信任，短期内居民的就医习惯难以改变。这样的情况下，容易出现向上转诊容易，向下转诊难的现象。要从根本上转变患者就医的观念，需提高基层医疗机构服务能力，注重基层人才的培养。首先，要加强对全科医生的培养，提高基层服务队伍的素质；其次，工资待遇和晋升政策不断地向基层倾斜，用优惠政策吸引更多的优秀人才服务基层，同时加强宣传，改变患者的传统就医观念。

纵观国内、国外医联体的实践经验，做好医联体有几个关键点：一是相对完善的医疗保险及配套政策；二是相对完善的医疗信息化平台建设；三是相对统一的管理体制；四是相对统一的利益主体。我国医联体建设目前仍处于探索阶段，应不断借鉴先进的医疗服务整合经验，积极探索符合我国实际情况的医联体模式，促进优质医疗资源下沉，合理配置和利用医疗卫生资源。

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(编辑马兰)

Development of Foreign Medical Unions and Its Enlightenment on China/

XIANG Yuan-wei，JIANG Jian-hua，ZHANG Jian-hua

(Economics and Management College of Guangzhou University of Traditional Chinese Medicine,Guangzhou 510006,China)

To establish integrated medical union is an essential measure for the reform in public hospitals,the development model and general experience both at home and abroad are introduced in the paper,practice types pf medical union centering mainly ownership relationship of “property right” both at home and abroad are classified,the characteristics of different types of medical unions analyzed and the problems about China medical union put forward.Based on experience from China and abroad,suggestions are made on management system,interest coordination mechanism,medical insurance payment,medical informatization,residents′ ideas on seeing a doctor and construction of medical union reform.

medical union;medical group;hierarchic diagnosis and treatment

广东省哲学社科“十二五”规划2015年度学科共建项目(GD15XYJ22)

◁探索与研究▷

R197

A

1672-4232(2016)04-0020-04

张建华(1962-)，女，硕士生导师，教授；研究方向：医院管理与卫生经济。

2016-05-17