唐国宝，杨叔禹

(1.厦门大学附属第一医院社区部，福建省厦门市 361001； 2.厦门市糖尿病研究所，福建省厦门市 361003)



◁特别策划▷

分级诊疗视角下公立医院改革探索

唐国宝1，杨叔禹2

(1.厦门大学附属第一医院社区部，福建省厦门市 361001； 2.厦门市糖尿病研究所，福建省厦门市 361003)

分级诊疗对三级医院具有机遇与挑战，厦门市三级医院通过专科医师、基层医疗机构全科医师和健康管理师的“三师共管”，实施一系列“慢病先行”分级诊疗的具体措施，并对措施产生效果进行分析。分级诊疗后，三级医院慢性病门诊量下降，基层医疗机构门诊量增加；学科建设优化；糖尿病患者血糖、糖化血红蛋白的达标率增加；高血压患者血压达标率逐渐上升；慢性病患者医药费用开支有所降低、居民满意度提升。针对厦门市分级诊疗探讨公立医院改革，以期为中国公立医院改革提供可借鉴的经验。

三师共管；分级诊疗；公立医院；改革

【DOI编码】10.3969/j.issn.1672-4232.2016.04.002

作为中国医改的试点城市，厦门市在分级诊疗方面取得了突破性的进展。厦门大学附属第一医院作为三级医院，是分级诊疗链条中最关键的一环。现对三级医院分级诊疗具体做法、特点、效果及存在问题进行探讨分析，从分级诊疗的视角探讨分级诊疗给公立医院带来的机遇和挑战，以期为中国公立医院改革提供可借鉴的经验。

1　“三师共管”服务模式的组成与特点

1.1“三师共管”服务模式的组成

“三师共管”服务模式由三级医院专科医师、社区全科医师和健康管理师构成。专科医师由三级医院主治医师以上专科医师担任，负责对签约入网患者进行诊断、制定个体化治疗方案，定期下社区巡诊，带教全科医师，帮扶基层医疗卫生机构使之能胜任对高血压及糖尿病患者的日常诊疗。全科医师由基层医疗机构取得全科医师资格的医师担任，负责监督患者对专科医生制定的诊疗方案的执行情况，了解患者病情变化，做好随访病程记录，将病情控制不良的患者及时反馈至专科医师，以期尽快解决问题；在专科医师的带教下实现对高血压、糖尿病患者的独立诊疗；做好与健康管理师的日常工作沟通交流，参与商定患者个体化健康管理教育方案，解决健康管理师在执行患者健康教育过程中反馈的问题。健康管理师的职责是协助“两师”联系患者，负责日常随访、筛查，强化个体化健康教育、饮食、运动、生活方式干预。

1.2“三师共管”服务模式的特点

以慢性病为突破口：按照《厦门市人民政府办公厅关于印发进一步推进慢性病分级诊疗试点改革实施方案的通知》(厦府办[2015]7号)的要求，充分发挥基层医疗机构在慢性病防治、健康管理中的作用，选择高血压、糖尿病两类最常见的慢性病先行试验。以“三师共管”服务模式，借鉴社区家庭医生契约式服务机制，探索建立层级分明、上下联动、运转有效的连续、综合、全程和个性化的慢性病防治和健康管理的新型模式[1]。

2　三级医院具体做法

2.1完善组织架构

各三级医院成立以院长为组长的领导小组，下设办公室，分管副院长兼任主任。定期召开分级诊疗专题会，专题学习、讨论并出台三级医院分级诊疗工作方案。

2.2推行医院“名医定时、定点下社区”

医院领导带头下社区，每人负责1个社区卫生服务中心。医院共有187名专家下社区，每月下社区近600人次，有效带动了分级诊疗的全面推行。

2.3取消普通门诊，引导患者到社区就诊

2015年4月1日起，三级医院逐步取消简易门诊，取消内分泌糖尿病、心血管内科普通门诊，引导老百姓到社区就诊。

2.4政策导向

厦门市财政取消了三级医院门诊工作量定额补助，上调三级医院急诊科、专家门诊费。分级诊疗纳入院长年度目标考核。鼓励大医院根据分级诊疗需求调整内部分配制度，引导大医院不再追求普通门诊量，让三甲医院专科医生回归对疑难重症的诊疗职责。

2.5医院派驻医疗总监到基层医疗卫生机构

三级医院选派具备副高以上职称、较强管理能力的大内科医师到基层医疗机构任医疗总监。其主要职责是完善基层管理制度，协助解决技术难题，指导基层开展慢性病分级诊疗，负责与上级医院的协调沟通，建立上下联动机制并落实双向转诊工作，负责专业培训。其在原单位的岗位及工资、奖金、福利等各项待遇保持不变，每月给予工作补贴，并按具体考核结果发放。

2.6建立完善的分级诊疗信息化管理平台

2.6.1建立双向转诊网络平台。三级医院与各社区医疗中心之间建立检查、检验、门诊、住院绿色通道，并投入资金，建立三级医院与社区医疗的信息联网。双向转诊网络平台流程主要是：社区医生在患者的医保卡或市民健康卡上注明初步诊断，提供患者当前病情及需转诊科室。转诊患者持卡到客户服务中心，分诊护士确认并指导转诊者到相应科室或医生就诊。转诊患者到诊室后，医生只需读卡并会诊，给出所需处置。患者在三级医院诊断明确、病情稳定并进入康复期后，总住院医生在医保卡上记录诊疗方案、建议和注意事项，供社区医生参考[2]。

2.6.2建立心电及动态血压协作平台。依托区域卫生信息化，研发建立了“社区—医院”心电协作平台(含24 h动态心电图、动态血压)，社区负责心电图、24 h 动态心电图、24 h动态血压操作及把信息传输到总医院的心电功能科，心电功能科统一阅读报告并将报告第一时间返回到社区，若遇到心梗报告等问题时，启动危急值报告，实现了社区—医院医疗卫生信息互联互通、资源共享、业务协同，提高了报告的准确性和效率，增加了患者的信任度。

2.7成立全科医学科

在三级医院成立全科医学科，成为基层医疗机构全科医生到三级医院培训的基地。

3　“三师共管”服务模式管理的效果

3.1管理前后医疗机构门诊量变化情况

厦门市对三甲医院抽样显示，实施“三师共管”分级诊疗服务模式后，2015年慢性病为主的普通门诊量(不含外埠病人)下降6.02%，两病(糖尿病、高血压病)下降22.02%；基层医院机构门诊量提升43.67%。

3.2医疗服务满意度提升

2015年医疗服务第三方满意度调查显示，厦门市医院总体满意度85.2分，比2014年提高8.9分，90%的医院表现优秀。中国社会科学院《2015年公共服务蓝皮书》：厦门市医疗服务满意度在全国38个城市排名第四。

3.3分级诊疗对内分泌科门诊及住院病种的影响

分级诊疗开展后，门诊病种丰富了，糖尿病患者门诊数：2014年占门诊总数51%，2015年占门诊总数44%；住院患者由2014年1 396人次减为2015年1 222人次，减少12.5%。垂体肾上腺性腺门诊人次及住院人次明显上升，分别由2014年的36%、6.6%升为2015年的44%、8.8%。

3.4管理前后糖尿病患者血糖、糖化血红蛋白达标情况比较

分析600例糖尿病患者建档时、管理3个月、6个月时空腹血糖、餐后2 h血糖、糖化血红蛋白达标情况可见，随着管理时间延长，空腹血糖、餐后2 h血糖、糖化血红蛋白3项检测指标达标率呈上升趋势，6个月组、3个月组与建档时组之间的差异有统计学意义(P<0.05)，见表1。

3.5管理前后高血压病患者血压分级情况比较

分析497例高血压病患者建档时、管理1个月、2个月、3个月时的血压分级情况可见，管理后患者血压达标率逐渐上升，1级、2级高血压患者逐渐减少，管理2个月后，大部分患者的高血压控制在2级以内，无3级高血压患者(见表2)。进行多组等级资料秩和检验，血压分级较管理前有显著变化，施行前后差异有统计学意义(χ2=292.696，P<0.05)。

表1　600例糖尿病患者接受管理前后血糖、糖化血红蛋白达标情况[例(%)]

表2　497例高血压病患者接受管理前后高血压分级情况(例)

3.6管理后慢性病患者医药费用开支降低

“三师共管”服务模式管理后，厦门市人力资源与社会保障局统计数据显示：在社区卫生服务中心就诊的糖尿病患者人均处方费用约43元，比在三级医院就诊人均处方费用减少50%以上，患者在社区就诊的花费较三级医院每月平均可节省236.51元，慢性病患者医药费用开支降低。

4　讨论

4.1分级诊疗给公立医院带来的机遇

4.1.1分级诊疗推进学科优化，有利于医学水平提高。分级诊疗建立一种更加经济、分级有序、高效便捷的医疗服务体系，可有效避免现行医疗体制下无序就诊状态造成医疗资源极大浪费，提高优质医疗资源的利用率。医生有充分的时间与患者共同商讨，共同作决定，进行个体化的精准诊疗。同时医生可以将更多精力专注于研究分析急危重症和疑难复杂疾病，重新思考学科工作思路，建设亚专科，开展特色临床技术，促进学科优化。

4.1.2分级诊疗缩短医院平均住院日，提高病床使用率，促进 “医防融合”慢性病防治新模式的建立。大量仅在大医院开药、经抢救诊疗病情稳定的患者，分流到基层医疗卫生机构完成常规治疗和日常管理及社区康复，让慢性病患者的随访、并发症筛查更具可及性，同时缩短医院平均住院日，提高病床使用率。“医院—社区一体化”医联体服务模式导入分级诊疗制度，成为改革的必然选择。

4.1.3推动三级医院供给侧改革。一是患者就诊人次减少，三级医院现有资源可以非常充分地进行规划设计，优化服务流程，改善患者就医体验、提高获得感。二是借分级诊疗东风，在三级医院发展全科医学。在分级诊疗的框架下，全科医学科成为分级诊疗的转诊中心、多种慢性病综合诊治中心，它既可以有效评估社区转诊上来的患者情况，进行规范处理，又可以有针对性地转诊给相关专科，同时可以把医院的患者及时转诊回社区，保障双向转诊顺利开展。

4.1.4分级诊疗的推进，倒逼政府财政投入导向及医保报销具体政策出台。政府财政投入转向，对分流大医院患者起到深层次干预作用。

4.1.5分级诊疗的实施，促进三级医院人事岗位制度及内部分配绩效的改革。医院的绩效方案必须是能吸引和激发顾客就诊作为前提，可概括为创新医疗的社会绩效管理来代替传统的医院绩效管理。

4.2挑战

4.2.1就诊人次下降的挑战。分级诊疗的核心问题在于医院缺少内生动力。厦门市财政根据医院的门诊及住院服务量给予相应的财政投入，三级医院的运行和发展也主要依靠诊疗数量，依靠诊疗服务收费，分级诊疗带来最直接的问题是就诊人次下降，三级医院主观上不愿意将患者转诊到基层。

4.2.2政策变化的挑战。“到2017年，分级诊疗政策体系逐步完善，医疗卫生机构分工协作机制基本形成。”“到2020年，分级诊疗服务能力全面提升，保障机制逐步健全，布局合理、规模适当、层级优化、职责明晰、功能完善、富有效率的医疗服务体系基本构建，基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动的分级诊疗模式逐步形成，基本建立符合国情的分级诊疗制度。”参考三级医院在医疗社会化分工与协作中，如何整合和发挥自己的优势资源，如何能成为社会医疗大体系中的重要协作单位，如何研判政策，如何做好医疗机构发展规划。管理者单抓医院内部管理无法做好医院，只有学懂医疗机构社会医学任务和医疗机构社会大系统的整合任务，才有可能在新一轮的分工与协作中适应与发展，三级医院面临着管理能力提升的巨大挑战。

4.3分级诊疗突破不同层级医疗机构之间的壁垒

实现分级诊疗需要突破不同层级医疗机构之间的壁垒。需要以患者为中心，以患者利益和服务需求为导向，实现医院与基层医疗卫生机构一体化、专科医师与全科医师一体化、慢性病的防治及康复一体化，医生管理与患者自我管理一体化。

4.4财政、医保配套政策创新是分级诊疗成功的关键

厦门市取消对三级医院的门诊补贴，探索推行差别化的财政分类补助政策，仅补助急诊、住院患者，对分级诊疗起到有效的分流作用。对诊断明确的慢性病患者处方药只能开7 d的政策进行调整，诊断明确的患者在基层医疗机构一次性可以开30～42 d的药量，明显减少患者就诊次数，有效解决了看病烦、看病难的问题；突破基本药物制度，三级医院所有医保目录内的药品品种均可以在社区使用，这些都是适应分级诊疗医保支付的创新。针对慢性病管理，医保应当制定专门的支付政策，解决慢性病患者的医药费用[3]。

4.5分级诊疗为公立医院改革创造了条件

“三师共管”实施以来，三级医院专科门诊慢病患者数量下降，基层医务人员能力得到提升，患者就医行为更趋理性，分级诊疗体系初现端倪。更为重要的是，“三师共管”分级诊疗从以下几个方面促进了公立医院深化改革，加快转型发展：(1)推进了公立医院从注重规模扩张向质量效益的转变，从办“超市”到办“精品店”；(2)推进三级医院从粗放型管理向精细化管理转变；(3)推进医院从注重硬件投入转向大幅改善医务人员待遇转变。分级诊疗制度的实施，有效减轻了公立医院就诊压力，财政补助机制与分级诊疗绩效挂钩，提高医护人员的收入待遇；(4)有效改变三级医院对基层医疗机构的虹吸效应。随着优质医疗资源下沉，普通门诊下放，将有效提升基层医疗卫生机构的能力水平，也推进患者就诊格局更趋合理。大量专家下社区，有效地推动了多点执业。

4.6分级诊疗成功实施，信息化是重要依托

区域医疗信息共享平台是以满足患者需求，实现患者价值最大化的多角度、全方位的资源共享。通过区域医疗信息共享平台，将三级医院的优质技术向基层医疗卫生机构等辐射、拓展和延伸，实现医护专家和诊疗信息共享，让患者在家门口享受到便捷、均等的优质医疗服务；对基层医疗卫生机构等而言，提高了医疗质量和服务水平[4]。

[1]唐国宝，杨叔禹.厦门市“三师共管”慢性非传染性疾病分级诊疗模式的实践与效果探讨[J].中华全科医师杂志，2016,(2):94-97.

[2]唐国宝，杨叔禹.厦门社区卫生服务模式效果初探[J].中华全科医师杂志，2009,8(7):474-476.

[3]王虎峰.适应分级诊疗新格局的医保支付方式创新[J].中国医疗保险，2015，(6)：12-15.

[4]刘春富.区域医疗信息共享与分级诊疗结合模式研究[J].观察与思考，2012，(8)：76-77.

修回日期：2016-06-20

(编辑于慧清)

Exploration of Medical Reform in Public Hospitals with Hierarchic Diagnosis and Treatment/

TANG Guo-bao,YANG Shu-yu

(1.The First Affiliated Hospital of Xiamen University,Xiamen,Fujian 361001,China; 2.Xiamen Institute of Diabetes,Xiamen,Fujian 361003,China)

Hierarchic diagnosis and treatment means opportunity and challenge for hospitals of class three.Hospitals of class three in Xiamen practiced a series of concrete measures of “chronic diseases first” with co-management of doctors of special physicians,general practitioners at grassroots medical institutions and health managers,and analyzed the results.With hierarchic diagnosis and treatment,outpatient number in hospitals of class three lowered while it increased in grassroots medical institutions.Discipline construction was optimized,the rates of reaching the standards for blood glucose and glycosylated hemoglobin for diabetes patient increased.Blood pressure success rose gradually.Medical expenses of patients with chronic diseases lowered considerably,and the satisfaction degree of residents increased.The exploration of medical reform in public hospitals undergoing hierarchic diagnosis and treatment means to be a reference for reform in China public hospitals.

co-management of doctors of three kinds;hierarchic diagnosis and treatment;public hospital;reform

R197

A

1672-4232(2016)04-0007-04

唐国宝(1967-)，男，主任医师，全科医学教研室主任，社区部主任；研究方向：慢性病预防与控制、全科医学思维在临床应用。

2016-05-30