李毓芹，滕英，林惊世

给药错误90例患者原因分析及对策

李毓芹，滕英，林惊世

持续监测；给药错误；分析整改

给药错误是发生在给药阶段的错误，指患者实际接受的药物与医嘱之间的差异，其发生率高达36%[1]。药物治疗是临床护理工作的重要内容，在给药过程中存在着多个环节，任何一个环节出错都可能导致给药差错的发生，给药错误给患者带来了不必要的身体及精神上的伤害，导致严重的医患矛盾和法律纠纷，也给医院带来名誉的损坏、经济的损失以及巨大的心理压力。为了减少给药错误的发生及用药安全，建立和完善给药错误报告和预防系统，笔者对浙江省温岭市第一人民医院给药错误的分类、后果、原因进行分析，报道如下。

1　临床资料

1.1一般资料2014年1月至2015年 12月本院护理人员非惩罚性上报系统中给药错误事件共90例，其中男59例，女31例。

1.2给药错误发生的年份2014年发生给药错误事件51例，占56.7%，2015年发生给药错误事件39例，占43.3%。

1.3给药错误的药物分类抗菌药物发错最多，占27.79%；其次为内分泌药，占15.56；电解质和营养药物最少，均占2.22%。见表1。

1.4给药错误的原因分类主要为医嘱错误（19例）、床号错（16例）及药房发错药（15例），见表2。

1.5给药错误所造成的后果分类I级差错发生率最高，占60.0%；0级差错发生率次之，占34.44%；无IV～VI级发生。见表3。

2　讨论

有研究报道，医院发生率最高的是医嘱处理、口服药漏发和错发，漏输静脉用药及用药错误，共占护理缺陷总量60.84%[2]。本本文显示：医嘱错误、床号错、药品调剂或剂量差错是给药错误的主要类别，给药错误占护理缺陷总量53.33%，结果与之相似。有研究表明，条形码系统能够在发生差错时给予护士提醒，可有效降低由于操作流程失误所致的给药差错[1]。有研究表示护士在医疗信息系统中使用条形码后，医院差错发生率从0.17%降到0.05%[3]。针对床号错，对患者实行条形码管理，可减少差错发生率。对于药房发错药，提醒病区药房要做到“四查十对”，并实行护士和药剂师对药品交接核对双签名，有效减少差错发生率。

表1　给药错误的药物分类

表2　给药错误原因分类例

表3　给药错误所造成的后果及级别

本文显示：给药错误的结局主要以0级和I级为主，这与文献[4]研究结果相似，II级以上事件主要涉及到胰岛素注射液、氯化钾注射液和化疗药，本院将上述药品列为高危药品，针对性提高各种预防措施和风险预案，如将氯化钾注射液由玻璃瓶换成塑料瓶以与氯化钠区分，化疗药物交由静配中心统一配制，静配中心实行“四查十对”，从而降低II级以上用药错误的发生率。

根据不良事件上报系统上报内容，质量改进处组织召开不良事件分析沟通协调会，进行给药错误不良事件的案例分析，制定出相应对策，严格查对制度的落实，严格身份核对制度的检查落实，查看药品警示标识等标识醒目规范。制作胰岛素种类图片，出台高危药物管理规定：病区用胰岛素进行科室管理，部分科室排班改革，药房人员发药错误改进措施。严格带教制度，科室负责人及护士长进行定期或不定期检查，对存在的缺陷进行记录，并及时把缺陷反馈给所在科室，持续监测改进情况。2015年共发生给药错误不良事件比2014年少12例次，通过整改落实，使护理人员用药安全意识有所增强，有效减少了给药错误不良事件的发生，提高了服务对象的满意度。

[1]蒋银芬,杨如美,佟伟军,等.229起护士给药错误分析及对策[J].中华护理杂志, 2011,46(1):62-64.

[2]罗娇,李思.电子病历对护士工作影响的研究进展[J].护理管理杂志,2010,10(8): 571-572.

[3]黄晓燕,胡雁,薛一帆.减少老年人用药差错的策略[J].中华护理杂志,2010,45(11): 1053-1055.

[4]Instituteforsafemedicationpractices.“Highalert”medicationsandpatientsafety[J].Int J Qual Health Care,2001,13(4):339-340.

10.3969/j.issn.1671-0800.2016.05.065

R194

B

1671-0800(2016)05-0685-02

2016-02-10

（本文编辑：孙海儿）

温岭市科技局基金项目（2013C31058）

317500浙江省温岭，温岭市第一人民医院

李毓芹，Email：liyuqin 1964@163.com