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不同通气策略在输尿管软镜钬激光碎石术麻醉中的应用

2016-09-22林峰陈玲阳项海飞狄华君王明仓

现代实用医学 2016年5期
关键词:球部碳酸输尿管

林峰,陈玲阳,项海飞,狄华君,王明仓

不同通气策略在输尿管软镜钬激光碎石术麻醉中的应用

林峰,陈玲阳,项海飞,狄华君,王明仓

目的探讨不同通气策略用于输尿管软镜钬激光碎石术麻醉中的安全性和可行性。方法60例行输尿管软镜钬激光碎石术患者,随机分为观察组和对照组,每组各30例,两组患者均采用气管插管全麻,对照组患者术中二氧化碳分压(PaCO2)维持在35~45mmHg(1 mmHg≈0.133 kPa);观察组手术开始后通过调节呼吸频率,使PaCO2维持在45~55mmHg。在麻醉前(T0)、手术开始前(T1)、手术开始15min(T2)、手术开始30min(T3)及手术开始60 min(T4)时经桡动脉、颈内静脉球部抽取血样行血气分析,计算出动脉-颈内静脉氧含量差(DajvO2)及脑氧摄取率(CERO2),并记录平均动脉压(MAP)、心率(HR)、血氧饱和度(SpO2)、脑电双频指数(BIS)及术后拔管时间、定向力恢复时间等麻醉复苏情况。结果两组患者不同时点MAP、HR、血氧饱和度(SpO2)及BIS值差异均无统计学意义(均>0.05);两组患者T1~T4时点Da-jvO2及CERO2均较T0时点显著降低(均<0.05);观察组T2、T3、T4时点PaCO2、SjvO2较对照组显著升高,而PH、Da-jvO2及CERO2显著降低(均<0.05);观察组T2、T3、T4时点的PaCO2、SjvO2较T1时点显著升高,而PH、Da-jvO2及CERO2则显著降低(均<0.05);两组患者的拔管时间、定向力恢复时间差异均无统计学意义(均>0.05)。结论小潮气量间歇正压通气联合低水平呼吸末正压通气同时实施允许性高碳酸血症可安全用于输尿管软镜钬激光碎石术的麻醉中。

允许性高碳酸血症;输尿管软镜;钬激光

近年来,随着输尿管软镜制造工艺的提高和专用器械的推出,输尿管软镜下治疗已成为处理上尿路结石的一种安全有效的微创技术。但该术受呼吸的影响较大,临床麻醉中常采用控制呼吸的方法以减轻或者消除呼吸运动对手术的影响。本研究采用小潮气量间歇正压通气联合低水平呼吸末正压通气(PEEP),通过调节呼吸频率,观察其用于输尿管软镜钬激光碎石术麻醉中的安全性和可行性。现报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料选择浙江省台州市恩泽医疗中心(集团)2013年8月至2014年12月择期输尿管软镜钬激光碎石术患者60例,ASA分级Ⅰ或Ⅱ级。按照随机数字表法分为观察组和对照组,每组30例。排除标准:无严重心、肺、肝、肾、脑等疾病及精神疾病史,无药物过敏史。对照组男16例,女14例;平均年龄(44.5±9.1)岁;平均体质量(62.6±7.9)kg。观察组男17例,女13例;平均年龄(43.1±9.6)岁;平均体质量(64.4±7.7)kg。本研究已获本院伦理委员会批准,并与患者签署知情同意书,两组患者一般资料差异无统计学意义(>0.05),具有可比性。

1.2方法所有患者常规禁饮禁食,不给任何术前药物,入室后开放静脉通路,麻醉诱导前输入乳酸钠林格氏液8ml/kg,随后4 ml·kg-1·h-1维持补液。麻醉前行桡动脉穿刺置管测压,并在超声引导下行右颈内静脉逆行穿刺置管,置于颈内静脉球部处,以肝素水2~3 ml/h速度冲管维持导管抗凝。麻醉诱导:依次静脉注射舒芬太尼0.3~0.5 g/kg、效应室靶控丙泊酚3 ~3.5 g/ml、罗库溴铵0.6mg/kg,气管插管后予小潮气量(VT 6 ml/kg)间歇正压通气联 合 低 水 平PEEP(5 cmH2O,1 cmH2O≈0.098kPa),吸入氧浓度50%。通过调节呼吸频率,对照组患者术中PaCO2始终维持在35~45 mmHg(1 mmHg≈0.133 kPa);观察组诱导后PaCO2维持在35~45 mmHg,手术开始后调节呼吸频率使PaCO2维持在45~55mmHg。麻醉维持:通过调节效应室靶控丙泊酚,维持BIS值在45~55,间断追加罗库溴铵和舒芬太尼,MAP波动幅度不超过基础值的30%。若术中血压低于基础值的30%时,给予麻黄素;若HR低于50次/min时,给予阿托品。手术结束前30 min停止给予肌松药,手术结束前5 min停止给予麻醉药。

1.3观察指标在麻醉诱导前(T0)、手术开始前(T1)、手术开始15 min(T2)、手术开始30 min(T3)及手术开始60 min (T4)时点记录平均动脉压(MAP)、心率(HR)、血氧饱和度 (SpO2)及BIS值,并经桡动脉、颈内静脉球部采血行血气分析(颈内静脉球部采血速度<2ml/min),根据Fick公式计算出动脉-颈内静脉氧含量差(Da-jvO2)及脑氧摄取率(CERO2):CaO2=Hb×1.36×SaO2+0.0031×PaO2;CjvO2=Hb×1.36×SjvO2+0.0031×PjvO2;Da-jvO2=CaO2-CjvO2;CERO2=(CaO2-CjvO2)÷CaO2×100%;其中CaO2、SaO2、PaO2分别为动脉氧含量、动脉氧饱和度、动脉氧分压,CjvO2、SjvO2、PjvO2分别为颈内静脉球部氧含量、颈内静脉球部氧饱和度、颈内静脉球部氧分压,Hb为血红蛋白含量。记录术后拔管时间、定向力恢复时间。

1.4统计方法采用SPSS 17.0统计软件包进行数据分析,计量资料以均数±标准差表示,组内比较采用重复测量资料方差分析,组间比较采用 检验;计数资料组间比较采用2检验或Fisher确切概率法,<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1MAP、HR、SpO2、BIS值的变化 两组各时点MAP、HR、SpO2及BIS值差异均无统计学意义(≤0.94,均>0.05)。见表1。

2.2动脉血气、脑氧代谢指标的变化

与T0时点比较,T1~T4时点两组DajvO2及CERO2均显著降低(≥2.77,均<0.05);与对照组比较,观察组T2、T3、T4时点PaCO2、SjvO2显著升高,PH、DajvO2及CERO2显著降低(≥5.48,均<0.05);与T1时点比较,观察组T2、T3、T4时点PaCO2、SjvO2显著升高,PH、Da-jvO2及CERO2显著降低(≥8.57,均<0.05)。见表2。

2.3拔管时间对照组半管时间(10.10±2.35) min,定向力恢复时间(15.31±2.56) min;观察组拔管时间(10.61±2.22) min,定向力恢复时间(15.05±2.38)min,两组差异均无统计学意义(≤0.86,均>0.05)。

表1 两组患者麻醉过程中MAP、HR、SpO2、BIS值比较

表2 两组患者麻醉不同时点动脉血气、脑氧代谢指标比较

3 讨论

输尿管软镜钬激光治疗上尿路结石具有微创、可重复性操作、结石清除率高、适应证广、并发症少及住院时间短等优点,是一种安全有效的治疗上尿路结石的方法。由于肾脏及输尿管上段的结石可随患者的呼吸出现一定幅度的摆动,所以术中患者的呼吸运动增加了碎石操作的难度,也增加了损伤输尿管的风险[1]。故输尿管软镜钬激光碎石术对术者的操作技术和麻醉医生的麻醉管理水平提出了较高的要求。有研究者[2-3]在手术麻醉过程中采用间歇通气呼吸暂停法,该方法能最大程度地消除呼吸运动对手术操作的影响,但麻醉管理过程中需与术者保持良好的沟通,且需要严格控制呼吸暂停时间。本研究采用小潮气量(VT 6 ml/kg)间歇正压通气联合低水平PEEP(5 cmH2O)来减弱呼吸运动,两组均能为术者提供相对清晰稳定的手术视野,顺利完成手术;观察组因呼吸频率较慢,术野更稳定,术者满意度更高。

但小潮气量间歇正压通气可能会带来肺泡分钟通气量不足,二氧化碳蓄积,以及肺不张等顾虑。Cai等[4]通过CT扫描发现,在双肺通气时小潮气量(VT 6 ml/kg)机械通气不增加肺不张的发生率。PEEP能保持呼气末肺泡的相对开放,增加功能残气量,有效防止肺泡萎缩塌陷及不张,同时也能使已经塌陷的肺泡重新扩张[5],改善氧合。临床麻醉中PEEP值一般设为3~10 cmH2O,过高的PEEP(>10 cmH2O)增加胸内压,减少回心血量,引起心输出量下降。本研究在小潮气量间歇正压通气联合低水平PEEP的呼吸管理模式下,吸入氧浓度50%,两组患者SpO2均大于98%,PaO2均大于200mmHg,均不影响机体氧合。允许性高碳酸血症(PHC)[6]即应用较小潮气量,低分钟通气量,允许动脉血二氧化碳分压适度升高,同时允许一定程度的呼吸性酸中毒存在,从而避免气压-容量伤。一定程度的高碳酸血症能增加心输出量,改善组织灌注和氧合,增加脑部灌注,改善脑部供血供氧。其原因主要是PaCO2升高直接扩张脑部血管,机制包括抑制Ca2+通过电压依赖性钙通道、激活ATP敏感性钾通道、一氧化氮信号通路和大电导钙依赖的钾通道[7]。患者对PHC的耐受程度主要取决于疾病的种类、严重程度以及患者器官功能状况[8]。目前多数观点认为只要高碳酸血症是逐渐发生的,PaCO2的绝对值并不重要,关键是应维持血 pH值≥7.20。在排除颅压高压、高碳酸血症呼吸衰竭等禁忌证后,有学者认为轻度的高碳酸血症(PETCO240 mmHg或者更高)是临床麻醉中的新标准[9]。故本研究观察组手术开始后维持PaCO2在45~55 mmHg,术中该组患者动脉血pH值虽明显下降,但均>7.20,血压、心率与对照组比较无显著性差异(均>0.05),无一例发生心肌缺血及心律失常。颈内静脉球部血液直接从脑组织回流,所以根据颈内静脉球部血气分析结合动脉血气分析结果可推测全脑氧供需平衡状态,同时也能间接反映脑循环。SjvO2是较为常用的临床指标,有学者认为SjvO2<50%预示脑氧合不良,SjvO2>75%则提示脑组织过度灌注[10]。Da-jvO2和CERO2则是反映整个脑组织血流和氧代谢匹配情况的指标[11]。本研究中观察组允许性高碳酸血症期间 SjvO2明显升高,Da-jvO2、CERO2则明显降低,提示允许性高碳酸血症可增加脑组织灌注,降低脑氧代谢,改善脑组织氧合。两组患者的拔管时间、定向力恢复时间等麻醉复苏指标无显著性差异(均>0.05),说明在输尿管软镜钬激光碎石术麻醉中维持PHC状态对患者麻醉复苏情况无不良影响。术后随访亦未发现二氧化碳潴留的不良影响及肺部并发症。

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10.3969/j.issn.1671-0800.2016.05.036

R614

A

1671-0800(2016)05-0633-03

2015-08-20

(本文编辑:吴迪汉)

318050浙江省台州,台州恩泽医疗中心(集团)恩泽医院

林峰,Email:linfeng9@enzemed.com

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