陈小群　夏国园　钱彩艳　孙建刚

胸膜滑动征评价胸腔镜下自发复发性气胸胸膜摩擦固定效果

陈小群夏国园钱彩艳孙建刚

目的 探讨超声检查胸膜滑动征评价胸腔镜下自发复发性气胸胸膜摩擦固定效果。方法 收集胸外科青少年自发复发性气胸经胸腔镜下胸膜摩擦固定手术患者52例，术前及术后7d、15d、1个月、3个月检查胸膜滑动征，观察胸膜滑动征阴性分布，评价胸膜摩擦固定效果。结果 术前无胸腔广泛粘连病例，胸腔置管旁腋前线第3肋间及腋中线第7、8肋间有少部分胸膜滑动征阴性病例；术后胸膜滑动征阴性分布，术后7d、15d、1个月均表现腋中线及肩胛线较腋前线多，其中术后7d腋中线及肩胛线较腋前线差异有统计学意义（P＜0.05），术后3个月腋前线、腋中线及肩胛线阴性分布无区别；胸腔广泛粘连比较，术后7d粘连比例为17.3%（9/52），较术前有明显差异（P＜0.01），术后1个月较术后15d比例有所增加，但差异无统计学意义（P＞0.05），而二者均较术后7d差异明显（P＜0.05），术后3个月胸腔广泛粘连比例为86.5%（45/52），较术后7d、15d、1个月有明显增加（P＜0.05）。结论 超声胸膜滑动征检查简单、便捷，术后腋中线及肩胛线胸膜粘连固定早于腋前线，3个月后胸膜粘连固定均匀，固定率达86.5%，固定效果良好。

超声检查 自发性气胸 胸膜 胸膜固定

青少年自发复发性气胸是胸外科常见疾病，常因上肺大泡破裂或肺尖粘连带断裂引起，近年来胸腔镜肺大泡切除术中均有胸膜固定术，本院胸膜固定方法常采用术中纱布球浸沾50%葡萄糖注射液40ml+2%利多卡因5ml混合液对肺脏层胸膜进行涂擦浸润，然后干纱条在壁层胸膜上均匀摩擦行胸膜固定。Zhu等［1］应用超声检查评价人工胸膜固定术后的动物模型胸膜粘连情况，认为“胸膜滑动征”的阴性表现是评价胸膜粘连的最好指标。本科应用“胸膜滑动征”评价了一组胸腔镜下自发复发性气胸胸膜摩擦固定效果，现报道如下。

1　临床资料

1.1一般资料 收集本院胸外科2013年1月至2015年3月青少年自发复发性气胸经胸腔镜下胸膜摩擦固定手术患者52例，其中男35例，女17例；年龄16～29岁，平均年龄22.7岁。气胸2次发作30例、3次发作18例、4次发作4例。右侧气胸32例、左侧气胸20例。锁骨中线第2肋间置管引流23例、腋中线第7肋间置管29例。术前CT均见上肺尖大疱。

1.2手术方法 采用全身麻醉双腔气管插管健侧单肺通气，胸腔镜术中2孔操作27例，3孔操作25例。在胸腔镜切除肺大泡后，用卵圆钳夹持纱布球浸沾50%葡萄糖注射液40ml+2%利多卡因5ml混合液，对肺脏层胸膜进行涂擦浸润，然后卷起干纱条在壁层胸膜上均匀摩擦，致见壁胸膜泛红，少量血迹为止，均下置胸腔引流管1根，在麻醉师胀肺常规关闭手术切口后术毕。

1.3胸膜滑动征检查 GE LOGIQP6 超声诊断仪，11L探头频率7～10MHz，术前胸腔闭式引流后再次行常规胸部CT检查，证实气胸消失后查胸膜滑动征，术后7d、15d、1个月、3个月检查胸膜滑动征，为避开心脏、腋窝及肩胛骨的遮挡干扰，超声观察点取腋前线第3、4、5肋间，腋中线5、6、7、8肋间，肩胛线7、8、9肋间，共10个观察点，检查时患者取上身自立坐位，双手抱于颈后，使肩胛骨外展，平静呼吸时当脏、壁层胸膜相对移动≥1cm认为“胸膜滑动征”阳性，并认为此点超声下胸膜无粘连，当移动距离＜1cm认为“胸膜滑动征”阴性，并认为此点超声下胸膜粘连，详细记录52例患者不同肋间胸膜滑动征阴性分布情况。当≥8个点胸膜滑动征＞1cm时判定胸膜无粘连的灵敏度及特异度最高［2］，选择同一患者10个观察点中有8个胸膜滑动征阴性时（移动距离＜1cm），提示此例胸膜腔广泛粘连，记为1例胸膜广泛粘连。

2　结果

2.1胸膜滑动征阴性分布 术前因胸腔闭式引流管留置，置管旁因有胸膜粘连致腋前线第3肋间及腋中线第7、8肋间胸膜滑动征阴性比例较其它观察点明显增高（P＜0.01）；术后7d腋中线及肩胛线胸膜滑动征阴性分布接近，优于腋前线固定效果，差异有统计学差异（P＜0.05）；术后15d、1个月在腋中线及肩胛线胸膜滑动征阴性分布仍较腋前线有增多，但差异无统计学意义（P＞0.05）；术后3个月腋前线、腋中线及肩胛线胸膜滑动征阴性分布无区别。见表1。

表1　手术前后腋前线、腋中线及肩胛线10个不同观察点胸膜滑动征阴性分布（n）

2.2术后粘连效果观察 术前无1例10个观察点中有8个阴性病例，术后7d胸腔广泛粘连较术前差异有显著性（P＜0.01），术后1个月较15d滑动征阴性比例有所增加，但差异无统计学意义（P＞0.05），而二者均较术后7d差异明显（P＜0.05），术后3个月胸腔广泛粘连比例为86.5%（45/52），较术后7d、15d、1个月有明显增加（P＜0.05），胸腔广泛粘连效果良好。见表2。

表2　手术前后胸膜广泛粘连效果比较

3　讨论

自发性气胸多见于体型瘦长的年轻人，该类人群由于膈肌活动幅度较大，胸腔负压变动范围大，易于形成肺大泡，术后胸膜也难形成有效胸膜粘连，Grundy等［3］认为瘦长体型患者由于肺的快速生长而引起肺局部缺血，肺尖部形成肺大泡，高个子患者肺尖转导的压力高，易使肺疱破裂形成气胸。对青少年自发复发性气胸，有吸氧观察、胸腔穿刺抽气、胸腔闭式引流等保守治疗，但保守治疗气胸易复发，从而影响学习和工作，增加患者心理负担。近些年来胸腔镜发展迅速，因其有创伤小、恢复快、并发症少等优点而使自发复发性气胸手术治疗病例增多，对气胸发作≥2次，胸腔闭式引流持续漏气＞7d的可考虑积极手术治疗，由于胸腔镜肺大泡切除仍有3%～5%的复发率［4］，因此，目前对自发复发性气胸常采取术中胸膜固定术，以减少气胸发生。

正常人胸腔内无气体，仅微量的胸腔积液起润滑作用，脏层胸膜（即肺表面）紧贴于壁层胸膜，随着呼吸而产生相对滑动（即胸膜滑动征）。胸膜滑动征（即肺滑动征）和慧尾征的缺失是诊断气胸的可靠指标［5］，其原因是脏层胸膜与壁层胸膜间产生分离。当炎症或外在因素导致胸膜脏壁层间发生粘连，二者间的胸膜相对滑动减小或消失即胸膜滑动征阴性。在胸腔镜下切除肺大泡同时行胸膜固定术后，再次发生气胸的一组病例中，再次胸腔镜手术中见胸膜摩擦固定形成的粘连以膜状和条索状粘连为主，胼胝体样粘连常形成于胸引管的区域，胼胝体样粘连需要肺的充分复张，脏壁层胸膜长期粘连、广泛接触才能形成［6］，这也是胸膜固定的最好效果。

超声检查胸膜滑动征操作简单、便捷，检查前标记出待检查的肋间，选用7～10MHz的高频探头，在患者平静呼吸中进行，作者观察到术前有胸腔闭式引流管存在的腋前线第3肋间及腋中线第7、8肋间有部分胸膜滑动征阴性病例，其它部位因原有气胸的存在，胸膜还未粘连而使胸膜滑动＞1cm，胸膜滑动征呈阳性。日本学者研究显示胸膜滑动征缺失判断胸膜粘连的灵敏度和特异度分别为81.5%及81%［7］。。本组术后7d、15d、1个月及3个月胸膜广泛粘连比例分别为17.3%（9/52）、46.1%（24/52）、57.6%（30/52）及86.5%（45/52），随着术后时间的延长，粘连比例逐渐增高。术后由于患者平卧或半卧位，残留气体聚于前上胸腔，同时由于心脏的跳动而影响胸膜粘连，脊柱旁由于术中血液的残留而成为良好的粘连剂，这些因素使得术后7d、15d、1个月在腋中线及肩胛线胸膜滑动征阴性分布较腋前线增多，更早出现粘连，至术后3个月胸腔粘连均匀，腋前线、腋中线及肩胛线胸膜滑动征阴性分布无区别，胸腔广泛粘连效果良好。

综上，从手术前后胸膜滑动征的阴性分布看，胸膜滑动征是评价胸腔镜下自发复发性气胸胸膜摩擦固定效果的良好方法，其操作简单、便捷、直观，浓糖摩擦胸膜固定早期腋中线及肩胛线固定效果早于腋前线，术后3个月后胸膜滑动征阴性分布广泛，胸腔均匀粘连。

1 Zhu Z，Donnelly E，Dikensoy O，et al.Efficacy of ultrasound in the diagnosis of pleurodesis in rabbits.Chest，2005，128（2）：934～939.

2 吴勇，朱东山，姚运明，等.超声检测胸膜滑动征判定胸膜腔粘连.中华胸心血管外科杂志，2010，26（3）：190～191.

3 Grundy S，Bentley A，Tschopp JM.Primary spontaneous pneumothorax：a diffuse disease of the pleura.Respiration，2011，83（3）：185～189.

4 Olavarrieta JR，Coronel P.Expectations and video-assisted thoracoscopic surgery for treating recurrence of spontaneous primary pneumothorax.J Bras Pneumol，2009，35（2）：122～128.

5 时平，鲁树坤，潘敏，等.几种超声征象在气胸诊断中的作用评价.中国超声医学杂志，2010，26（10）：899～901.

6 王通，闫天生，宋金涛，等.胸腔镜术后复发性气胸的再次胸腔镜手术治疗.中国微创外科杂志，2013，13（8）：680～682.

7 Tateishi U，Morikawa T，Miyasaka K，et al.Detection of pleural adhesions with sonography.J Clin Ultrasound，2001，29（4）：61～62.

Objective To evaluated the efficacy of video-assisted thoracoscopic pleurodesis by pleura sliding sign to spontaneous recurrent pneumothorax. Methods Clinical data of 52 cases of video-assisted thoracoscopic pleurodesis treatment to teenagers spontaneous recurrent pneumothorax were collected，pleura sliding sign was checked 7days preoperatively， and 7 days，15 days，1 month and 3 months postoperatively，pleura sliding sign negative cases were observed and efficacy of pleurodesis was evaluated . Results For cases who had no pleura sliding sign negative cases Preoperation， beside the drainage tube anterior axliary line 3rd intercostal and midaxillary line 7th，8th intercostal had a little pleura sliding sign negative cases.Postoperation pleura sliding sign negative displayed，7 days，15 days，1 month the negative cases midaxillary line and scapular line obviously more than anterior axliary line，among them 7 days had statistical difference（P＜0.05），3 months the anterior axliary line，midaxillary line and scapular line had no difference. Postoperation the pleurodesis displayed，7 days pleural adhesions rates was 17.3%（9/52）and to preoperation had statistical difference（P＜0.001），1 month to 15 days increased but no statistical difference，while 1 month and 15 days to 7 days had statistical difference（P＜0.05），3 months pleural adhesions rates was 86.5%（45/52）and to 7 days，15 days，1 month obviously（P＜0.05）increased. Conclusion The check of ultrasonography pleura sliding sign is simple and convenient，postoperation midaxillary line and scapular line to anterior axliary line produce earlier pleural adhesions，pleural adhesions is uniform up to 3 months ，with pleurodesis rates of 86.5% and satisfactory effects.

Ultrasonography Spontaneous pneumothorax Pleura Pleurodesis

312000 绍兴文理学院附属医院超声科

1.4统计学方法 采用SPSS13.0统计软件。计数资料采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。