张　丽　赵猛超　侯　佳　赵明娟



科室建立三级质控在护理文件书写质量中的应用

张丽赵猛超侯佳赵明娟

目的：探讨科室建立并实施三级质量控制在护理文件书写质量中的应用效果。方法：随机抽取2014年1～12月出院的1095份病例作为对照组，随机抽取2015年1～12月出院的1095份病历作为观察组。对照组由负责护理文件质控小组进行质量控制，各尽其责；观察组除上述方法外，建立并实行了三级质量控制，细化了质控流程，加强环节和终末质量控制。比较两组检查结果。结果：观察组护理文件书写质量高于对照组(P<0.05)，各种缺陷率均低于对照组(P<0.05)。结论：科室建立并实施三级质控管理小组以来，细化了质控的流程，各环节紧密把关，严格质量控制，做好信息反馈，是全面提高护理文件书写质量的有效管理方法。

三级质控；质量管理； 护理文件

10.3969/j.issn.1672-9676.2016.15.050

护理文件是护理人员针对住院患儿的病情，根据医嘱进行的一系列护理过程的客观记录，它不仅是《医疗事故处理条例》所规定的法庭依据，而且是提供诊疗、衡量护理质量的依据。本规范所指的护理文件，指在《病历书写基本规范》中所规定的体温单、医嘱单、病程记录中的手术清点记录和病危、病重病人护理记录。客观、准确、真实、及时、完整是护理文件书写的基本要求。护理文件书写质量的好坏不仅体现了护理人员的业务技术水平，同时也是评价一个科室护理质量和管理水平的重要指标之一，更在医疗护理纠纷中起着重要的举证作用。但在实际的临床工作中，由于种种原因，护理文件书写中存在的问题非常之多，并严重影响了护理质量，存在较大的安全隐患。如何书写符合要求的护理文件，减少记录缺陷引起的医疗纠纷，尽快提高书写质量，已成为管理者亟待解决的重点、难点内容[1]。为了尽快提高护理文件书写质量，护士长改进了质控方法，科室建立并实施了严格的三级质量控制小组，即一级质控为直接为病人治疗护理的责任护士；二级质控由工作3年以上，有丰富临床经验的护师及医嘱班组成；三级质控由护士长负责把关。规范了各级质控护士的职责，细化了各项工作的流程，对护理文书进行环节质量控制和终末质量控制，取得了较好的效果，现报道如下。

1　资料与方法

1.1一般资料随机抽取2014年1～12月出院病历1095份作为对照组，以2015年1～12月出院病历1095份作为观察组。两组病历在病种、病情、住院时间、记录内容、书写人员、检查人员和检查标准上差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法按照卫计委《河北省病历书写规范》《河北省儿童医院护理质量考核标准》，结合我院护理文件书写要求进行病历检查，检查内容包括体温单、长期医嘱单、临时医嘱单、护理记录单、手术交接记录单。对照组由科室护理文件质控小组进行质量控制，各尽其责；观察组除上述方法外，建立并实行了三级质量控制，细化了质控流程，加强环节和终末质量控制。比较两组检查结果。

1.3评价标准每份病历按分数划分等级，满分为100分，其中长期医嘱单10分，体温单40分，临时医嘱执行单25分，护理记录单25分。总分95分以上为优秀，90～94分为合格，90分以下为不合格。

1.4统计学处理采用PEMS 3.2统计学软件，计数资料采用χ2检验，等级资料采用Wilcoxon秩和检验。检验水准α=0.05。

2　结　果

2.1两组护理文件书写合格情况比较(表1)

表1　两组护理文件书写合格情况比较(份)

2.2两组各项护理文件书写缺陷情况比较(表2)

表2　两组各项护理文件书写缺陷情况比较(份)

3　发生缺陷的原因

3.1护士长管理的缺陷护士长未做到定期对科室护士进行护理文件相关知识的培训，思想上未引起足够重视。近几年科室新进护理人员较多，培训不到位，护士重视程度不够；病人多，工作量大，护士忙于病人的日常治疗和护理工作，忽略了护理文件书写的重要性；护士长未把控好护理病历环节质量的控制，终未质量控制未落实到个人，管理方法不得当；科室负责护理文件质控的护士业务能力及综合素质欠缺，针对存在的问题指导不够，护士长不能及时发现问题。

3.2护理人员对护理病历书写质量重视不够，法制观念淡薄在医疗护理纠纷日益增多的今天，护理人员尚未充分认识到护理记录的缺陷性在医疗纠纷中承担的责任，未充分认识到在医疗纠纷举证倒置中的重要作用。对于刚走上工作岗位上的年轻护士，尤其是工作3年以内的护士，临床经验少，法制观念淡薄，接受培训的机会少，自主学习能力差，对护理安全缺乏预见性，在思想上对病历书写质量不够重视。

3.3针对存在的问题反馈不及时或未及时采取整改措施负责护理文件质控的护士责任心欠缺，对检查出的问题未及时与相关责任人沟通，未及时反馈给护士长，或质控组护士怕得罪某些人未把存在的问题及时反馈给护士长，自己将其改正，或直接送入病案室，导致护理人员对书写中存在的缺陷不清楚，不能及时改正缺陷，不能及时采取整改措施，问题无法得到解决。

4　管理对策

针对检查出的问题，科室建立了负责护理文件书写的三级质量控制小组，明确了各级的职责，细化了质控的流程，加强了环节质量控制，重视了终末质量的把控。护理文件书写质量得到了明显的提高，具体措施如下：

4.1进一步规范护理文件书写标准根据卫计委的《河北省病历书写规范》《河北省儿童医院护理质量考核标准》，结合我院护理文件书写要求进行病历检查。护理质控小组按照以上标准进行检查和讨论，使护理文件书写有据可依，有章可循。

4.2加强《护理文件书写规范》的培训科室定期对护士进行“护理文件书写内容、格式要求”和“护理文件书写质量考核表”内容的培训，尤其对新入科护士在上岗后反复进行培训，临床工作中由带教老师给予重点指导，不断提高书写水平，本着观察到什么、做了什么、就记录什么的原则，不能凭空想象记录[2]。针对出现频率较多的问题，集中、反复培训，并给予正确的指导。针对屡犯问题的护士，一对一进行培训、指导。护士长加强检查，直至问题不再出现。

4.3加强法律法规的学习在医疗纠纷日益增多的今天，加强护理人员的法律法规学习和培训就显得尤为重要。通过参加医院组织的《医疗事故处理条例》专题讲座，医疗纠纷事故分析等，让各级护士认清医疗护理行为的法律规范要求，增强知法、懂法意识，提高法律水平，防范因护理记录缺陷而发生的医疗纠纷和法律责任。随着社会的进步，护理已成为充满高风险的职业，护理管理、临床护理中涉及的法律责任和法律行为也越来越多，护理管理中必须加大法律责任、维权意识和维权手段的强度，如严禁涂改、伪造记录，避免书写记录空缺，杜绝签名或记录字迹潦草，甚至代签名的现象；对危重患者严格遵医嘱落实护理措施，并做好相关护理过程的记录，保持原始记录的完整性、真实性、及时性。

4.4细化流程，重视环节为提高护理文件书写质量，确保护理安全，减少因护理文件书写缺陷而引起的纠纷，针对存在的众多缺陷，护士长采取了果断的整改措施。科室成立了层次分明的三级护理质控体系，明确了各级质控的职责，细化了流程，加强了环节的质控，重视了终末病例的把关，护理文件书写质量得到了明显的提升。

4.4.1一级质控为各责任护士责任护士主管病人的各项治疗和护理工作，负责书写护理记录，执行各项医嘱，要求谁执行谁签字，是主要责任人，也是众多问题出现的根源。要求各级责任护士每班下班前，对于自己书写的护理记录按照护理文件书写要求进行自检自查；对执行的临时医嘱按照签字流程及时签字，严格按照要求进行检查；对于发现的问题，当事人当班改正，不留后患，保证写一项对一项，签一个字对一个字。

4.4.2二级质控由工作3年以上，有丰富临床经验的护师及医嘱班组成科室安排1名主班护士负责核对当日出院病人的护理文件，按照书写要求进行严格检查、核对。对于护理记录中出现的问题，及时与责任人沟通，在2 d内改正缺陷，并交护士长审核；对于医嘱签字存在的问题，第一与责任人沟通，告知出现的具体问题，在记录本上进行登记汇总，第二在医嘱系统当即改正缺陷。针对体温单中存在的问题，交予医嘱班当即改正缺陷。医嘱班负责核对每日医师提交的各条医嘱，按照医嘱查对制度进行核对。对于不符合要求的、不正确的医嘱及时与医师沟通，直至改为正确的医嘱，再校对、执行医嘱。二级质控是中间环节，起到了承上启下的作用。此环节的质控护士需要有较强的责任心，同时需要各级护士的相互理解，相互支持，相互沟通，相互协作。因此，此环节的质控是确保护理文件质量的重要环节。

4.4.3三级质控由护士长负责主要负责抓好中间环节质量控制和终末质量控制，以确保每一份护理病历的完整性、真实性、科学性。对于检查合格的病历，护士长在质控护士栏签名后交病案室，力争做到不合格、有问题的病历不出科。护士长制定并细化了书写护理记录的流程，核对医嘱的流程，执行医嘱的流程，临时医嘱签字的流程，强化了三级质控护士的相互沟通和协作，完善了中间环节，确保了护理文件书写质量的显著提高。

4.4.4做好信息反馈护士长要求二、三级质控护士建立护理文件质控检查登记本，将存在的问题和责任人进行登记汇总。每周末召开护理文件书写质量分析会，对存在的问题进行分析，采取相应的整改措施。要求每位护士必须参加，认真听取护士长的总结及解决的方法，吸取精华，确保检查出的问题不再出现，杜绝或减少护理记录缺陷，避免医疗差错和纠纷的发生[3]。针对不明确的、反复发生的问题，护士长与护理部及时沟通，寻求正确的答案，及时反馈给各级护士，遵照执行。

5　讨　论

完整地记录护理文件是安全和称职的标志，而不规范的记录会导致医疗纠纷的发生[4]。在医患关系日益紧张的今天，作为一名合格的护理人员，处处要把护理质量安全放在首位。一份合格、完整的护理文件是安全和称职的标志。自从科室成立了三级质控小组，护士长规范了各级质控护士的职责，细化了各项工作的流程，规范了护理文件书写标准，加强了护士的培训，及时做好信息的反馈，各级护士能够自觉进行自我管理，自我监控，能够相互沟通、相互协作，加强了环节质量控制和终末质量控制，护理文件的各项缺陷率较2014年明显下降，护理文件书写质量得到了明显的改善和提高。因此，科室成立三级质控小组对护理文件书写质量的提高起着举足轻重的作用。

[1]李春梅．提高护士书写护理记录水平的方法与体会[J].中国实用护理杂志，2007,23(1)：64-65.

[2]王红，黄光玉.新时期对护理文件的书写的重新认识[J].护理研究，2003，17(4B)：491.

[3]陈敏，田耕，袁梅，等.特别护理记录缺陷原因分析及对策[J].护士进修杂志，2006，21(12)：1089.

[4]陈艳，王静，宋欣然.护理文件书写着常见的问题及防范对策[J].基层医学论坛，2007，11(9B)：817-818.

(本文编辑崔兰英)

Application of department establishment of three-level quality control in quality of nursing document writing

ZHANG Li,ZHAO Meng-chao,HOU Jia,et al

(Children’s Hospital of Hebei Province,Shijiazhuang050031)

Objective:To explore the application effects of department establishment and implementation of three-level quality control in quality of nursing document writing.Methods:Randomly selected 1095 patients discharging during January 2014-December 2014 as control group, randomly selected 1095 patients discharging from January 2015 to December 2015 as observation group. The control group conducted quality control by quality control group in charge of nursing documents and played their roles respectively; besides adopting the methods above, the observation group established and implemented three-level quality control, refined quality control processes, strengthened link and ending quality control. Compared the test results of the two groups.Results:the observation group’s quality of nursing document writing was higher than that of the control group (P<0.05), all defect rates were lower than those of the control group (P<0.05).Conclusion:Since the department established and carried out three-level quality control management group, the department has refined processes of quality control, closely checked all links, strictly controlled quality and done well in information feedback. It is an effective management method to comprehensively improve the quality of nursing documents writing.

Three-level quality control；Quality management；Nursing document

050031石家庄市河北省儿童医院普外科

2016-03-02)

张丽:女，本科，主管护师，护士长