王　晶　高　丽　高　兴　李　莹



颈脊髓损伤患者多重耐药菌感染情况分析及护理

王晶高丽高兴李莹

目的：对颈脊髓损伤患者多重耐药菌感染的情况进行总结分析，针对性给予护理干预，控制感染。方法:对2012～2015年我科颈脊髓损伤患者多重耐药菌感染的情况进行调查，搜集整理感染患者的一般资料、标本种类、病原菌种类。结果:9例多重耐药菌感染患者的病原菌以多重耐药的鲍曼不动杆菌和耐甲氧西林金黄色葡萄球菌多见，主要感染部位呼吸道占66.7%，血液占22.22%，切口占11.11%。结论:加强对医院各类人员的培训和监督，切实完善隔离保护措施，加强抗菌药物监管，积极做好颈脊髓损伤各种并发症预防，对于患者术后康复、控制多重耐药菌感染及避免医院感染暴发流行起着重要的作用。

颈脊髓损伤；多重耐药菌感染；护理

10.3969/j.issn.1672-9676.2016.15.023

近年来，多重耐药菌(MDRO)感染病例日益增多，给临床抗感染治疗带来了严重威胁，是当前医院感染控制的一个难点问题。颈脊髓损伤是由于发病部位在颈部引起的严重损伤，常造成死亡或残疾，主要表现为受伤平面以下单侧或双侧感觉、运动、反射的全部或部分丧失[1]。运动平面在C1～C3的完全脊髓损伤患者，可因肋间肌和膈肌均瘫痪而呼吸停止[2-3]，ML在C4或C5的脊髓损伤患者可依靠残存的膈肌功能而维持部分呼吸运动，但因不能完全代替正常呼吸功能，而常需要实施气管切开。这些颈脊髓损伤患者住院时间长、管道多，抗菌药物长期应用，易合并多重耐药菌感染。我院创伤外科共出现9例颈脊髓损伤患者合并多重耐药菌感染，现报道如下。

1　资料与方法

1.1一般资料我科2012年6月～2015年12月共收治颈椎骨折伴颈脊髓损伤患者89例，其中合并MDRO感染者9例，占10.11%。其中男7例，女2例。年龄19～76岁，平均(45.40±6.80)岁。脊髓损伤残损分级[4]：残损A级 1例，B级 3例，C级 3例，D级2例。

1.2方法对9例患者的各项资料进行回顾性分析，搜集整理内容包括一般资料、标本种类、病原菌种类。

2　结　果

2.1MDRO感染患者的一般情况(表1)

表1　MDRO感染患者的一般情况

2.2感染标本种类及构成比(表2)

表2　感染标本种类及构成比

2.3MDRO病原菌种类及构成比(表3)

表3　MDRO病原菌种类及构成比

3　护　理

3.1加强对工作人员的培训让医务人员了解多重耐药菌的监测意义和重要性是贯彻执行MDRO管理的第一步[5]。科室在院感染管理科的指导下，成立MDRO管理小组，定期举办MDRO感染危险因素、预防控制等知识培训，提高医师、护士及科室保洁员、护理员对于MDRO感染的认识，早期识别感染发生，切实做好防控措施。

3.2落实MDRO筛查和报告制度严密监测高危人群。对于ICU转入的患者、有严重基础疾病的免疫力低下患者、接受侵入性检查或治疗患者、长时间接受过抗生素治疗患者均高度关注。医院规范MDRO感控流程：临床病原学送检→检验科微生物室细菌培养→诊断为MDRO→通知临床科室并发报告→临床科室接到电话或电子信息后完善“危急值登记本”→床位医师下“接触隔离”医嘱→全科医护及保洁人员共施隔离、防控措施,科室兼职院感监测护士填写督查表→院感科指导、监督、检查→患者标本复查2次阴性或临床症状愈合→解除隔离，此流程保证了监测管理的及时性、警惕性和时效性[6]。

3.3严格实施隔离保护我科对本组9例患者采取了单病室隔离。病室内保持一定温度(22～24 ℃)和湿度(60%～70%)。患者床头电子信息系统、护士站电子信息看板、病历夹上设置MDRO警示标示，床头悬挂“接触隔离”标志。严格执行医院感染预防与控制标准操作流程，医务人员进入病室穿戴必要的防护用品，如外科口罩、帽子，近距离操作(如吸痰、鼻饲等)戴护目镜。床尾及病室门口悬挂快速手消毒剂。床单元、门把手等物品及病室地面每日用1000 mg/L含氯消毒剂擦拭消毒2次，拖布、抹布专用，标识明确。患者直接接触的相关医疗器械、物品，如听诊器、心电监护仪、血压计、输液架、体温计专人专用，推车、心电图机等不能专人专用的器械物品在每次使用后用含氯消毒液或酒精擦拭消毒3遍。各种检验标本置于密闭容器内，专人送检，使用后的换药碗等器械置于黄色双层包装袋内，缚于警示标识，密闭容器存放，由消毒供应中心统一回收处理。医疗废物(包括生活垃圾)置于双层黄色医疗废物袋中，防渗漏密闭容器运送，规范运送至医院医疗废物暂存地。患者外出检查或转科前，护士应提前告知检查科室或转诊科室，以便采取相应的隔离措施，减少MDRO在院内的传播。患者出院、死亡、转科、转院时做好终末消毒。

3.4手卫生医务人员的手是导致MDRO在患者-医务人员-患者之间流行的重要因素[7]。严格执行《医务人员手卫生规范》(WS/T313.2009)，科室加强手卫生培训，尤其是陪护探视人员、保洁人员、护理员，使其掌握七步洗手法；每月进行医务人员手卫生消毒效果监测，不断提高手卫生依从性；接触患者的伤口、引流液、痰液、排泄物时应穿隔离衣、戴护目镜和手套，完成诊疗操作脱去手套和隔离衣后应进行手卫生处理。

3.5心理护理颈脊髓损伤患者常因突发外伤致高位截瘫，容易焦虑、悲观，思想负担重，部分患者气管切开后更无法与医务人员及家属沟通交流，如合并MDRO感染则会使患者更加绝望，甚至产生厌世的想法。针对患者特殊情况，医师护士应进行心理疏导，在治疗过程中多与患者沟通，可以采用对口型或看字板等方式了解患者想法及需求，及时给予心理关怀和支持。对于心理负担较重的患者可以联合家属适当隐瞒病情，以缓解其紧张无助和自卑情绪。鼓励家属参与患者护理工作，给予心理支持与经济支持，使患者以最佳的心理状态来配合治疗。

3.6人工气道的护理患者取平卧位，床头抬高20°～30°，颈托固定头部。密切观察患者血压、脉搏和血氧饱和度，鼓励患者有效咳嗽排痰。气管切开患者在常规做好气道湿化、雾化及气管导管消毒的基础上，要规范评估患者，掌握吸痰指征，使用正确吸痰方法。颈脊髓损伤重症患者常出现咳嗽和吞咽反射减弱或消失，口鼻腔及气管内有大量分泌物潴留。传统的气管切开患者吸痰方法是先吸气管套管，再吸口腔，最后吸鼻腔，易导致患者吸气或呛咳时气管内的负压以及重力作用使口鼻腔的分泌物重新流入气管，既增加吸痰次数，又增加了肺部感染的机会，因此，吸痰时应先吸鼻腔，再吸口腔，最后吸气管套管，每个部位均更换吸痰管[8]，以减轻低氧血症和肺部感染的发生率。根据患者声门下滞留物黏稠度的不同选择适宜的负压进行声门下吸引，吸引压力通常在20～150 mmHg 范围波动[9]，至少每4 h吸引1次。

3.7合理使用抗菌药物临床医师根据患者实际情况，依据临床微生物检测结果，合理选择抗菌药物，严格执行围手术期抗菌药物预防性使用的相关性规定，避免因药物使用不当导致细菌耐药的发生，杜绝盲目给药现象。责任护士应根据医嘱定时定量应用抗菌药物，并观察药物作用及副反应，如有异常及时与主管医师沟通。

3.8颈脊髓损伤主要并发症预防

3.8.1静脉血栓栓塞症颈椎骨折致高位截瘫患者因创伤、麻醉、手术等原因易发生静脉血栓栓塞症，应正确评估血栓危险因素，常规进行静脉血栓预防。基本预防措施：抬高下肢，促进静脉回流；围术期适度补液，避免血液浓缩；早期功能锻炼。物理预防措施：使用足底静脉泵、间歇充气加压装置及梯度压力弹力袜。药物预防措施：遵医嘱定时定量使用低分子肝素等抗凝药物，注意观察药物副作用[10]。

3.8.2压疮颈椎骨折致高位截瘫患者因感觉运动障碍、颈托长期固定、气管切开无法进食而达不到机体需要量、大小便失禁等因素极易发生压疮，一旦压疮形成，由于皮肤营养神经功能较差，加之患者中枢性高热、术后低蛋白血症等多种因素，压疮极难愈合。护理措施：卧喷气式气垫床；保持床单元清洁干燥平整；视患者皮肤营养状况每2～4 h轴线翻身1次；颈托内衬棉质毛巾，枕部、骶尾部给予泡沫敷料保护；气管切开患者气管切开导管固定带松紧适度，导管下方置以泡沫敷料保护；一旦发生压疮立即上报并做好压疮护理，必要时请院伤口护理小组专家会诊。

3.8.3食物反流食物反流是颈椎骨折伴高位截瘫患者最为严重的并发症之一，可以导致患者吸入性肺炎以及窒息，危及生命[11]。严密观察患者神志、生命体征，评估患者有无发热、呕吐等症状，遵医嘱正确使用泮托拉唑等药物，妥善固定胃管，每次鼻饲时抬高床头20°～30°，维持30 min并停止翻身操作，选用清淡易消化食物，避免甜食以及豆类等产气食物，腹胀明显者暂禁食，及时进行胃肠减压和肛管排气，轻者给予腹部按摩以刺激肠蠕动。

4　讨　论

MDRO是指对于临床应用的三类或三类以上的抗生素同时表现为耐药的细菌，主要包括耐甲氧西林的金黄色葡萄球菌、耐万古霉素肠球菌、多重耐药的鲍曼不动杆菌和多重耐药铜绿假单胞菌等[12]。这些耐药菌株分布广、传播快，容易产生暴发流行。颈椎骨折伴颈脊髓损伤患者起病急、病情重、病程长，需要大量使用抗生素，部分患者可因呼吸肌不同程度的瘫痪无法维持正常呼吸功能而行气管切开，再加上中心静脉穿刺置管、创腔引流、留置尿管胃管等侵入性操作严重破坏了机体的正常防御功能，极大地增加了多重耐药菌感染的机会。本研究9例MDRO感染者均为ICU转入患者，5例有气管切开行机械通气病史，其中有中心静脉置管史8例，外周静脉置管9例，所有患者均留置胃管和尿管，抗菌药物使用率100%，有6例患者合并高血压或糖尿病等基础疾病。

针对颈脊髓损伤合并MDRO感染这类特殊患者，我们首先要加强医务人员培训及管理，提高防护意识，尤其注重低年资护士、保洁人员、护理员等人员对于MDRO知识的掌握和防护。科室严格实施隔离措施，有效控制感染，尽量采取单病室隔离，标识明确，加强医务人员防护，规范处置各种医疗用品和医疗废弃物。加强医务人员手卫生培训和监管。规范合理使用抗菌药物。同时针对高位截瘫重症患者要注意静脉血栓栓塞症、压疮、食物反流等并发症的预防。总之，护理人员应掌握MDRO相关知识，强化落实隔离保护措施，这对于颈脊髓损伤患者的术后康复及避免医院MDRO感染的暴发流行起着非常重要的作用。

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[6]惠艳，陈光兰.普通病区多重耐药菌感染的管理[J].当代护士杂志，2015(6)：107-108.

[7]王婧，赵应兰，杨爱芝.重症监护病房控制多重耐药菌感染的体会[J].护士进修杂志，2010,25(9)：860-861.

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(本文编辑崔兰英)

Condition analysis and care of multi-resistance bacterial infection of cervical spinal cord injury patients

WANG Jing,GAO Li,GAO Xing,et al

(The Affiliated Hospital of Xuzhou Medical College,Xuzhou221002)

Objective:To summarize and analyze the condition of multi-resistance bacterial infection of cervical spinal cord injury patients, give corresponding nursing intervention and control infection.Methods:Investigated the condition of multi-resistance bacterial infection of cervical spinal cord injury patients of our department from 2012 to 2015, collected and sorted out patients’ general information, specimen category and pathogenic bacteria species.Results:Most of the pathogenic bacteria of the 9 multi-resistance bacterial infection patients were Acinetobacter baumannii and methicillin-resistant staphylococcus aureus, respiratory tract accounted for 66.7% at the main infection site, blood accounted for 22.22% and incision accounted for 11.11%.Conclusion:Strengthening training and supervision of various staff in hospital, practically perfecting isolation protection, strengthening supervision on antibiotic medicine and positively prevent various complications of cervical spinal cord injury play an important role in patients’ postoperative recovery, multi-resistance bacterial infection controlling and hospital infection outbreak and disease prevalence avoiding.

Cervical spinal cord injury;Multi-resistance bacterial infection;Nursing

221002徐州市徐州医学院附属医院骨科

2016-01-30)

王晶：女，本科，副主任护师