曹春菊　梁允谊　黄梅英



序贯肠外肠内营养支持联合胆汁回输在肝内胆管结石术后患者中的应用

曹春菊梁允谊黄梅英

目的：探讨序贯肠外肠内营养支持联合胆汁回输在肝内胆管结石术后患者中的应用效果。方法：将2014年6月～2015年12月收治的肝内胆管结石患者68例随机等分为观察组与对照组，对照组术后3 d采用肠外营养支持，后逐步过渡至肠内营养支持；观察组术后采用序贯肠外肠内营养支持联合胆汁回输治疗。结果： 观察组术后1，3，5， 7 d的血清白蛋白、血红蛋白水平高于对照组同期(P<0.05)；术后5，7 d的转铁蛋白水平高于对照组同期(P<0.05)；术后1，3，5，7 d的谷丙转氨酶水平均低于对照组同期(P<0.05)；术后第5，7天体重高于对照组同期(P<0.05)。观察组患者术后首次肛门排气时间、术后住院时间均短于对照组(P<0.05)，切口延迟愈合、水电解质平衡紊乱发生率低于对照组(P<0.05)。结论：序贯肠外肠内营养支持联合胆汁回输在肝内胆管结石术后患者中应用，可有效提升患者的营养状况，促进转归。

肠外营养；肠内营养；胆汁回输；肝内胆管结石；效果

10.3969/j.issn.1672-9676.2016.15.021

肝内胆管结石是指左右肝管汇合部以上各分支胆管内的结石[1]，属于以胆红素钙为主要成分的混合性结石，为我地区的常见病、多发病，以外科治疗为主，近年来随着外科手术技术的进步和发展，特别是强调肝切除治疗肝内胆管结石以来，目前对于多发的肝内胆管结石术式主要是肝部分切除联合T管引流。营养支持治疗是肝内胆管结石术后的重要手段，但由于此类患者的手术创伤、胃肠胀气、疼痛、管道引流等因素，大多数患者胃纳差导致营养缺乏，可能带来一系列不良后果，如影响肝功能恢复，延缓切口愈合，减弱患者战胜疾病的信心，降低了治疗及护理依从性[2-3]。目前，临床常用的营养治疗措施主要有肠内营养和肠外营养。本研究将规范化序贯肠外肠内营养支持联合胆汁回输的方法应用于肝内胆管结石行肝部分切除加T管引流术患者中，效果满意，现报道如下。

1　资料与方法

1.1一般资料该项研究为前瞻性随机对照研究。选择2014年6月～2015年12月我科收治的肝内胆管结石患者68例。纳入标准：(1)所有患者术前均经影像学(B超、CT)确诊。(2)年龄≥18岁。(3)营养状况NRS2002评分[4]≥3分。(4)所有患者均知情知悉同意本研究内容。排除标准：(1)伴有严重心、脑疾病，恶性血液病，恶性肿瘤患者。(2)肝门部胆管狭窄、肝门转位及门脉高压患者。(3)年龄<18岁的患者。(4)NRS评分<3分的患者。(5)知情知悉后不同意本研究内容的患者。(6)合并糖尿病患者。将其随机等分为观察组与对照组，对照组中男19例，女15例；年龄24～57岁，平均(43.60±9.30)岁；结石分型：Ⅰ型(区域型)7例，Ⅱ型 (弥漫型)16例，Ⅲ型(Ⅱc型 弥漫型伴有肝实质广泛性纤维化而形成继发性胆汁性肝硬化和门静脉)9例，E型 (附加型)2例；合并疾病情况：急性胆管炎9例，胆囊炎8例，梗阻性黄疸7例，肝左外叶萎缩16例，肝左叶部分纤维化萎缩4例，胆囊结石17例，胆总管结石22例；肝切除类型：左外叶切除31例，左半肝切除3例；手术方式：腹腔镜手术21例，开放式肝切除术13例。观察组中男16例，女18例；年龄25～54岁，平均(43.9±9.1)岁；结石分型：I型6例，Ⅱ型17例，Ⅲ型8例，E型3例；合并疾病情况：急性胆管炎10例，胆囊炎8例，梗阻性黄疸6例，肝左外叶萎缩17例，肝左叶部分纤维化萎缩5例，胆囊结石16例，胆总管结石23例；肝切除类型：左外叶切除32例，左半肝切除2例；手术方法：腹腔镜手术19例，开放式肝切除术15例。两组患者在性别、年龄、结石分型、合并疾病、肝切除类型及手术方式等一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法所有肝内胆管结石患者取石术后均进行抗生素抗感染、纠正水、电解质平衡治疗。对照组进行常规的肠外营养支持性治疗，采用留置外周静脉留置针或中心静脉导管，术后24 h进行全量肠外营养支持，肠外营养液为医院自制静脉营养袋(含脂肪乳、氨基酸、糖分、生理盐水)，每100 ml含非蛋白热量200.97 kJ，总热量23.45 kJ，总氮304 mg)，每袋1000 ml，术后依据患者的体重按照热量摄入83.74～125.60 kJ/(kg·d)计算肠外营养液剂量，实施肠外营养支持。肠外营养支持3 d后逐步过渡至肠内营养支持，观察组实施序贯肠内肠外营养联合胆汁回输进行护理，具体如下：

1.2.1序贯肠内肠外营养支持(1)热量计算及分配。热量计算方法与对照组一致；肠内肠外营养分配方案：术后首日，肠内营养不超过20%，其余为肠外营养；术后2～3 d，肠内营养不超过30%，其余为肠外营养；术后4～5 d，肠内营养30%～50%，其余为肠外营养；术后6～7 d，肠内营养50%～70%，其余为肠外营养；术后7 d后，均为肠内营养。(2)肠内营养支持。常规留置鼻胃管，每日鼻饲量在1500～2000 ml，鼻饲前采用葡萄糖氯化钠注射液100～150 ml经鼻胃管鼻饲，后采用鼻饲液瑞素(每100 ml营养液中含有蛋白质3.8 g，脂肪3.4 g，饱和脂肪酸1.6 g，不饱和脂肪酸1.3 g，中链甘油三酯1.2 g，碳水化合物13.8 g，葡萄糖0.5 g)，利用加温器加温至37～37.5 ℃，采用持续泵入法泵入鼻饲液，鼻饲时将床头抬高30°左右，鼻饲前采用25 ℃左右的温开水常规冲洗鼻胃管，鼻饲中每4 h回抽胃液判断有无胃潴留，胃潴留>100 ml 时加用胃动力药物多潘立酮，胃潴留>200 ml时，减慢鼻饲速度或暂停输注，胃潴留>500 ml时则暂停肠内营养支持，并给予促进胃动力药物治疗，预防呕吐、反流。首日鼻饲量控制在20 ml/h，患者未出现腹胀及明显腹痛症状下，每日逐渐增加10～20 ml/h，最大鼻饲速度为100 ml/h，每日鼻饲时间不超过8 h。(3)肠外营养支持置管方式、营养液种类与对照组一致。

1.2.2胆汁回输术后第1天将胆汁送常规检查，无脓细胞后利用肠内营养管实施回输，回输时间为鼻饲间隙，保持初始速度为3～5 ml/min，待患者适应后逐步增加至5～10 ml/min，每日2次，同时保持每日更换T管引流袋，所有回输胆汁均经无菌纱布过滤后确保无泥沙样结石、絮状物。

1.3观察指标(1)营养状况。比较两组患者术前及术后1，3，5，7 d的血清白蛋白(ALB)、血红蛋白(Hb)、转铁蛋白(TRF)、谷丙转氨酶(ALT)及体重变化情况。(2)比较两组患者首次肛门排气时间、术后住院时间、切口延迟愈合率、水电解质平衡紊乱发生率。

2　结　果

2.1两组患者术前及术后营养状况比较(表1)

表1　两组患者术前及术后的营养状况比较±s)

注：两组患者术后1，3，5，7 d ALB、Hb、ALT比较，组间、不同时间点、组间与不同时间点交互作用差异均有统计学意义，P<0.05；两组患者术后5，7 d TRF、体重比较，组间、不同时间点、组间与不同时间点交互作用差异均有统计学意义，P<0.05

2.2两组术后胃肠道功能恢复及术后住院时间比较(表2)

表2　两组患者术后胃肠道功能恢复及术后住院时间比较

注：1)为t值，2)为u值

2.3两组患者术后切口延迟愈合、水与电解质平衡紊乱发生情况比较(表3)

表3　两组患者术后切口延迟愈合、水与电解质平衡紊乱发生情况比较　例(%)

3　讨　论

肝部分切除联合T管引流术目前是治疗肝内胆管结石的重要手段，由于术中创伤大、体内水分与盐分的流失、部分患者耐受性差，使术后患者并发症发生率高、住院时间延长、费用增加。刘付宝等[5]研究发现，对肝内胆管结石患者围手术期进行精心护理，可有效降低术后并发症发生率、缩短住院时间、减轻患者住院经济负担，提示对肝内胆管结石患者围手术期的护理十分重要。肠外肠内营养支持是腹部手术患者术后营养补充的重要渠道，通过肠内肠外营养支持可迅速纠正手术创伤患者所需的热卡、维生素、矿物质、盐分、氨基酸及糖分、脂肪等，同时肠内营养支持还可促进胃肠道的蠕动，尽快恢复胃肠道功能。将肠内营养应用于肝内胆管结石患者中，可迅速纠正患者的水、电解质、酸碱平衡，促进患者的良性转归[6]。肠外营养亦是补充患者机体能量的有效方式，其更多的是作为一种补充足够的营养支持底物，在符合肠内营养支持条件后应逐步过渡到EN。序贯肠外肠内营养支持是将肠外营养及肠内营养共同应用于患者能量供给的一种综合手段，通过规范、合理的应用及安排肠外营养及肠内营养中营养占比，以实现更好的促进患者营养吸收的目的。

T管引流的目的是排除残留的肝内胆管结石，但引流的同时不可避免的将患者分泌的胆汁排出体外，人体每日分泌的胆汁量为800～1000 ml，胆汁在人体中参与了多种食物的消化、吸收，胆汁中的胆盐、胆固醇及卵磷脂可降低脂肪的表面张力，促使脂肪乳化成微滴，利于脂肪的消化吸收，胆盐还可促进维生素A，D，E，K的吸收。胆汁是自身的物质，因而术后早期的胆汁回输对患者有利。胆汁回输可有效促进肝内胆管结石患者体内的水、电解质的稳定和酸碱平衡[7]。本研究对照组患者接受肠外营养，3d后逐步过渡至肠内营养；观察组术后采用序贯肠外肠内营养支持联合胆汁回输的护理方案，结果显示观察组术后1，3，5，7 d的ALB、Hb水平高于对照组同期(P<0.05)；术后5，7 d的TRF水平高于对照组同期(P<0.05)；术后1，3，5，7 d的ALT水平低于对照组同期(P<0.01)；术后5，7 d体重高于对照组同期(P<0.05)。提示序贯肠内肠外营养联合胆汁回输支持可更好的提升患者的营养状况，维持患者术后体重。另外本研究还发现，观察组患者术后首次肛门排气时间、术后住院时间均短于对照组(P<0.05)，切口延迟愈合、水与电解质平衡紊乱发生率均低于对照组(P<0.05)。提示序贯肠外肠内营养支持联合胆汁回输可缩短患者的住院时间、提升切口愈合速度，维持及改善水解质平衡状况。

综上所述，序贯肠外肠内营养支持联合胆汁回输在肝内胆管结石患者术后应用可更好的改善患者营养状况，维持体重，促进肠胃蠕动，缩短住院时间，加快切口愈合，维持水与电解质平衡。

[1]沈柳艳,覃丽华,黄英，等.护理干预在肝内胆管结石手术中的应用[J].齐鲁护理杂志,2011,17(14):23-24.

[2]赵本泉,吴伟,项建斌，等.肝切除术联合术中胆道镜治疗17例肝内胆管结石的疗效分析[J].重庆医学,2015,44(19):2652-2653.

[3]王麟麟,俞培敏,应瑶蓉，等.腹腔镜下规则性左半肝切除治疗左肝内胆管结石的护理[J].护理与康复,2012,11(3):240-241.

[4]中华医学会重症医学分会.中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见[J].中华外科杂志，2015，53(17):1167-1177.

[5]刘付宝,毛长坤,张志功，等.肝内胆管结石围手术期的快速康复治疗[J].中国普通外科杂志,2013,22(8):1033-1037

[6]Klek S.Appropriate nutritional support for patients undergoing major upper abdominal surgery[J].Annals of Surgery,2009,249(3):544-545.

[7]何承龙,昝建宝,宋康颉，等.胆汁回输在低体重患者胆道术后的临床应用[J].安徽医科大学学报,2012,47(2):225-226.

(本文编辑崔兰英)

511500清远市广东省清远市人民医院外科

清远市科技局项目课题(2014B046)

※外科护理

2016-01-12)

曹春菊:女，硕士，主管护师